尿液檢查：尿常規(guī)為酸性
有少量蛋白及紅
白細(xì)胞
24小時尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的重要方法
尿中確實(shí)查到結(jié)核桿菌對診斷腎結(jié)核有決定性意義
膀胱鏡檢查：膀胱粘膜可見充血
水腫
結(jié)核結(jié)節(jié)及潰瘍等以三角區(qū)及患例輸尿管口附近為明顯
晚期膀胱結(jié)核使整個膀胱充血
水腫
呈一片通紅
X線檢查：X線檢查在確定腎結(jié)核的診斷
明確病變的部位
范圍
程度及對側(cè)腎臟情況等方面有決定性意義
B型超聲檢查：早期無異常發(fā)現(xiàn)
腎組織明顯破壞時
多出現(xiàn)異常波型并伴有腎體積增
結(jié)核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段
同位素腎圖檢查：患腎功能減退時表現(xiàn)為排泄延緩
甚至無功能
對側(cè)腎積水時出現(xiàn)梗阻性圖形
治療
腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病
因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病變情況全面考慮
才能收到比較滿意的效果 (一)全身治療 全身治療包括適當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療(包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施)
(二)藥物治療 由于腎結(jié)核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別
因此針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同
在鏈霉素等抗結(jié)核藥發(fā)現(xiàn)之前
臨床上一旦腎結(jié)核之診斷確立
其唯一的治療方法就是腎切除
在40年代以后
鏈霉素
對氨柳酸相繼問世
很多臨床腎結(jié)核病例單用藥物治療可以得到痊愈
50年代以后
高效
低毒而價廉的異菸肼出現(xiàn)
采取了聯(lián)合用藥
使腎結(jié)核的療效又有很大提高
幾乎可以治愈全部早期結(jié)核病變
至1966年利福平臨床應(yīng)用
因其效果顯著
副作用又少
與其他藥物共同使用
腎結(jié)核的療效更加提高
目前因腎結(jié)核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少
但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差
醫(yī)療條件不足的地區(qū)
仍然有腎結(jié)核的發(fā)生
甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)
對于確診為腎結(jié)核的病人
無論其病變程度如何
無論是否需行外科手術(shù)
抗結(jié)核藥必須按一定方案進(jìn)行服用
1.應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證
(1)臨床前期腎結(jié)核
(2)局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核
(3)孤立腎腎結(jié)核
(4)伴有身體其他部位的活動性結(jié)核暫時不宜腎結(jié)核手術(shù)者
(5)雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者
(6)腎結(jié)核兼有其他部位的嚴(yán)重疾病暫時不宜手術(shù)者
(7)配合手術(shù)治療
作為手術(shù)前用藥
(8)腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥
2.常用的抗結(jié)核藥物種類 由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點(diǎn)
藥物應(yīng)用的要求和注意點(diǎn)也各有不同
現(xiàn)簡要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下： (1)鏈霉素：對結(jié)核桿菌有殺菌作用
濃度在1.0μg/ml時有效
肌肉注射后1小時血清濃度最大
3小時后下降50%
約60～90%經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出
制菌作用在pH7.7～7.8時最強(qiáng)
低于5.5～6.0時作用明顯減弱
如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效
成人普通劑量每日1.0g
分2次肌肉注射;與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用時
每周注射2g
或每3日注射1g
經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化
若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)
如輸尿管等處
則易造成局部纖維化收縮
形成梗阻
應(yīng)予注意
注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木
如不嚴(yán)重可繼續(xù)應(yīng)用
常在使用中逐漸消失
主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影響
少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克
(2)異菸肼(1NH
雷米封)：對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用
每日服200～300mg即可達(dá)到滿意的殺菌濃度
口服后1～2小時血清濃度達(dá)最高峰
半衰期為6小時
24小時血中仍可測到有效抑菌濃度
一般用藥劑量以每日300mg
一次服用為宜
此劑量很少引起不良反應(yīng)
故可長期服用
甚至數(shù)年
服用異煙肼后迅速吸收滲入組織
對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過
對結(jié)核病灶有促進(jìn)血管再生
能促使抗結(jié)核藥物更易進(jìn)入病灶
其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎
據(jù)認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)
因此服異煙肼時應(yīng)加服維生素B65～10mg
可防止副作用的發(fā)生
服藥時血清轉(zhuǎn)氨酶可升高
但不造成肝臟損害
(3)對氨柳酸(PAS
對氨水楊酸)：對結(jié)核桿菌有抑菌作用
服藥后1～2小時血漿濃度可達(dá)高峰
4～6小時后血中僅存微量
每日劑量為8～12g
分3～4次服用
此藥單獨(dú)應(yīng)用效果較差
但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用
并能使抗藥性延遲發(fā)生
因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用
主要副作用有惡心
嘔吐
腹瀉等胃腸道反應(yīng)
故目前有被利福平
乙胺丁醇取代的趨勢
本品不宜與利福平合用
(4)利福平(RifamPin
RFP)：為半合成的口服廣譜抗生素
對細(xì)胞內(nèi)外旺盛生長的結(jié)核桿菌有強(qiáng)力殺滅作用
比鏈霉素
對氨柳酸
乙胺丁醇的作用更強(qiáng)
對耐藥的結(jié)核桿菌亦有效
服藥后2～4小時藥濃度出現(xiàn)高峰
12小時后血清濃度仍較高
每日用量600～900mg
分1～2次空腹服用
與其他抗結(jié)核藥物無交叉抗藥性
同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強(qiáng)作用
副作用很少
偶有消化道反應(yīng)及皮疹
近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害
血清轉(zhuǎn)氨酶升高
黃疸等
(5)乙胺丁醇(Ethambutol
EMB)：對各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用
口服2～4小時后血漿濃度出現(xiàn)高峰
24小時后由腎臟排出50%
少部分由糞便排出
腎功能正常者無蓄積作用
該藥吸收及組織滲透性較好
對干酪纖維病灶也能透入
其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎
出現(xiàn)視力模糊
不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等
嚴(yán)重者可致失明
視神經(jīng)炎是可逆性的
停藥后多能恢復(fù)
毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)
一般用量為每日600mg
分3次或1次口服
在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應(yīng)者較少
在治療過程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力
(6)卡那霉素：系廣譜抗生素
對結(jié)核桿菌主要是抑菌作用
口服不為胃腸道所吸收
一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射
注射后30～60分鐘血內(nèi)濃度達(dá)最高峰
能維持6小時左右
24小時內(nèi)從尿液排出約90%
對鏈霉素
異煙肼和對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應(yīng)用卡那霉素仍有抑制作用
單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性
與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性
即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感
而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感
因此
只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌已耐藥時方可考慮應(yīng)用
其毒性反應(yīng)主要是對第八對腦神經(jīng)的損害
可致永久性耳聾
也可使細(xì)胞神經(jīng)纖維退行性變
對腎臟有輕度損害
尿中可出現(xiàn)管型蛋白等
(7)環(huán)絲氨酸(Cycloserine
Seromycim)：抗菌譜較廣
對結(jié)核桿菌有制菌作用
但只對人類結(jié)核病有效
對動物結(jié)核病和試管中的結(jié)核菌作用不大
對異煙肼
鏈霉素
對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效
其作用相當(dāng)于對氨柳酸
較鏈霉素為差
口服劑量每日不超過500mg
一般與異煙肼
鏈霉素合用
副作用較嚴(yán)重
主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)
如頭暈
抑郁
驚厥
癲癇樣發(fā)作等
(8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide
PZA)：是一種新用的老藥
70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸
對人型結(jié)核菌有效
可殺死深藏在細(xì)胞內(nèi)的頑固細(xì)菌
耐藥性表現(xiàn)很快
一般在用藥后1～3個月即可發(fā)生
與利福平
異煙肼合用可縮短療程
副作用為對肝臟有毒性
嚴(yán)重時可引起急性黃色肝萎縮
常用劑量每天1.5～2.0g
除上述藥物外
還有紫霉素(viomycin)
乙硫異煙胺(ethionamide
1314)的用量為每日0.5～0.8g
分2～3次服用
氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde
thiosemica-rbazone
TB1)的每日用量為500mg
分2次口服
卷須霉素(capromycin)
結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物
在必要時可考慮選用
3.抗結(jié)核藥的使用方法 在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥的早期
一般都采用單藥治療
現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用
單藥治療的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生耐藥
也容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)
若聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物
耐藥的出現(xiàn)時間可延長1倍
并用三種藥物可延長3～4倍
(1)抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用：抗結(jié)核藥種類繁多
最理想的應(yīng)該是對結(jié)核桿菌敏感
在血液中達(dá)到足以制菌或殺菌的濃度
并能為機(jī)體所忍受
以往將鏈霉素
異煙肼作為第一線藥物
對氨柳酸作為第二線藥物
其他則作為第三線藥物
用藥時首選的是第一
第二線藥物
而三線藥物只有在一線
二線藥物無效或?qū)ζ渲心撤N藥產(chǎn)生耐藥性時
才考慮使用
但是現(xiàn)在對各種抗結(jié)核藥的深入研究療效觀察
認(rèn)為異煙肼
利福平
吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥物
異煙肼殺結(jié)核桿菌力強(qiáng)
對細(xì)胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用
并能透進(jìn)干酸性病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)
利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌
并能進(jìn)入腎空洞及巨噬細(xì)胞內(nèi)
吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強(qiáng)的殺菌作用
能透入巨噬細(xì)胞內(nèi)
巨噬細(xì)胞內(nèi)的pH低
這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用的場所
鏈霉素對分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用
它能透進(jìn)結(jié)核膿腔
關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應(yīng)用
現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用
在國外應(yīng)用鏈霉素
異煙肼
對氨柳酸這三種重要的抗結(jié)核藥的時代已逐步過去
代之以新的藥物
新的聯(lián)合
在國內(nèi)這三種藥物仍常被采用
但亦有被利福平取代之趨勢
然而異煙肼在抗結(jié)核藥中的地位并未變動
現(xiàn)在一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合
或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用
而鏈霉素
利福平
吡嗪酰胺或異煙肼
鏈霉素
利福平
或異煙肼
鏈霉素
乙胺丁醇或異煙肼
利福平
乙胺丁醇等三者聯(lián)合應(yīng)用亦常為臨床所選用
(2)抗結(jié)核藥應(yīng)用的療程：隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)
臨床上抗結(jié)核藥的治療方法也有了明顯改變
在治療時必須堅(jiān)持早期
聯(lián)合
足量
足期和規(guī)律用藥五項(xiàng)原則
才能取得最好的治療效果
現(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種：長程療法：關(guān)于抗結(jié)核藥應(yīng)用的時間
國內(nèi)外大都采用長程療法
持續(xù)服用18～24個月
最少要在1年以上
公認(rèn)此法的療效可靠
復(fù)發(fā)機(jī)會少
按照Lattimer腎結(jié)核分類的抗結(jié)核藥治療
在臨床前期腎結(jié)核用藥療程1年
在單個腎小盞有典型的結(jié)核病灶需用藥2年
而三個腎小盞或更廣泛的結(jié)核病變者則需用藥3年以上
Petkovio主張單側(cè)腎結(jié)核的治療期應(yīng)為2年
在雙側(cè)腎結(jié)核用藥時間越長療效越好
故建議需持續(xù)4～5年
甚至6年以上
而現(xiàn)在Toman認(rèn)為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”
為前期開始強(qiáng)化階段1～3個月
應(yīng)用異煙肼
利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用
后期為繼續(xù)階段每4～12個月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用
如此使用
其療效可顯著提高
即使給藥期在12個月以內(nèi)亦可取得很好療效
長程療法的主要缺點(diǎn)是服藥時間過長
致使患者不能堅(jiān)持規(guī)則服用藥物
常有漏服
加服
亂服等現(xiàn)象
致使細(xì)菌出現(xiàn)耐藥
藥物療效降低
尿結(jié)核桿菌持續(xù)陽性或結(jié)核控制后又有復(fù)發(fā)
據(jù)國內(nèi)報(bào)道規(guī)則抗結(jié)核治療的成功率為90.3%
而不規(guī)則治療的成功率為43.7%
短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌
使病變組織修復(fù)取得持久的臨床治愈
近些年來出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物
因此抗結(jié)核的短程治療才有可能
短療程藥物治療腎結(jié)核的研究始于1970年
至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎(chǔ)
現(xiàn)在短療程為4個月
初兩個月為吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大劑量為2g)
異煙肼300mg/d
利福平450mg/d
如腎臟和膀胱病變嚴(yán)重則可加用鏈霉素肌肉注射
每日1g;后兩個月為異煙肼600mg每周3次
利福平900mg每周3次
Gow報(bào)告140例中除1例未按時服藥而復(fù)發(fā)外
均獲治愈
在服藥2個月時尿結(jié)核菌均轉(zhuǎn)為陰性
藥物毒性反應(yīng)輕微
但應(yīng)注意異煙肼
利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用
當(dāng)有黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高時應(yīng)停藥
直至恢復(fù)正常后可再給藥
Dutt和Sfead應(yīng)用的短療程為9月方案
使用異煙肼及利福平
第一個月為異煙肼300mg
利福平600mg為每日1次;以后8個月給異煙肼900mg和利福平600mg
每周2次
可取得很好效果
總之短程療法要取得成功
至少需要應(yīng)用兩個殺菌單元的藥物
如異煙肼
利福平
再加上一種半殺菌單元藥物
如吡嗪酰胺
鏈霉素等
概括短程療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間
?、跍p少用藥總量
?、蹨p少慢性藥物中毒機(jī)會
?、芄?jié)約費(fèi)用
?、菀兹〉貌∪撕献?/p>
可規(guī)則服藥
由于結(jié)核桿菌生長繁殖有一定的規(guī)律性
需13/4～31/2天
同時結(jié)核桿菌在接觸抗結(jié)核藥后其生長受到抑制
如接觸鏈霉素
吡嗪酰胺
利福平等
以后可使生長期延緩分別為8～10天
5～10天
及2～3天
因此抗結(jié)核藥的應(yīng)用可根據(jù)這些特點(diǎn)間歇用藥
將給藥時間間歇在1天以上
也可取得與連續(xù)長程療法相同的效果
在國內(nèi)一般在最初3個月內(nèi)按長程療法用藥
以后再改用間歇用藥治療
但藥物的用量與長程療法相同
因此副作用較少
療效也較好
(3)抗結(jié)核藥的停藥標(biāo)準(zhǔn) 在抗結(jié)核藥治療過程中
必須密切注意病情的變化
定期進(jìn)行各種有關(guān)檢查
達(dá)到病變已經(jīng)痊愈
則可考慮停止用藥
目前認(rèn)為可以停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下： A.全身情況明顯改善
血沉正常
體溫正常
B.排尿癥狀完全消失
C.反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常
D.24小時尿濃縮查抗酸桿菌
長期多次檢查皆陰性
E.尿結(jié)核菌培養(yǎng)
尿動物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性
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