癲癇所致精神障礙的分類及表現(xiàn)

(1)按發(fā)作的不同階段(目前多采用的分類方法)：

①發(fā)作前精神障礙(preictal disorder)：發(fā)作前精神障礙是指部分病人在癲癇發(fā)作前出現(xiàn)焦慮、緊張、易激惹、沖動(dòng)、抑郁、淡漠或一段時(shí)間的愚笨或自主神經(jīng)功能紊亂，如胃納減退、面色蒼白、潮紅及消化不良等前驅(qū)癥狀?？煞譃橄日?aura)-癲癇發(fā)作前數(shù)秒或數(shù)分鐘，和前驅(qū)(Prodromata)-癲癇發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)天。常于發(fā)作前數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天即有相同的癥狀出現(xiàn)，使病人感到發(fā)作即將來(lái)臨，稱之為前驅(qū)癥狀，目前對(duì)這一現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制尚未闡明。過(guò)去在發(fā)作前稱之為“先兆”(aura)的癥狀可以表現(xiàn)為各種類型的精神障礙，如情感、情緒、認(rèn)知方面為表現(xiàn)的感覺(jué)性癥狀?！跋日住睂?duì)決定癲癇源的起始部位有很大的定位價(jià)值。“先兆”必須與前驅(qū)癥狀相鑒別，后者系在發(fā)作前數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)的癥狀，而“先兆”實(shí)際上已經(jīng)是臨床發(fā)作的開(kāi)始，病人的意識(shí)存在可能回憶并加以描述。必須熟悉各種先兆的表現(xiàn)特點(diǎn)，因?yàn)椴糠植∪嗽诤荛L(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)先兆可能是癲癇惟一癥狀，常易被忽略，至全身性大發(fā)作出現(xiàn)后才被引起重視。同樣，在大發(fā)作被抗癲癇藥物控制后，“先兆”仍可保留，成為僅有的癥狀。

②發(fā)作時(shí)精神障礙(disorder associated with ictal)：發(fā)作時(shí)精神障礙主要包括精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、發(fā)作性情感障礙及短暫的精神分裂癥樣發(fā)作等。又稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇可為先兆，也可單獨(dú)發(fā)生。多見(jiàn)于由于皮質(zhì)的限局性病灶所引起，而發(fā)作時(shí)的各種不同癥狀是由病灶的部位決定的。多數(shù)病灶在顳葉，也有的在額葉或邊緣葉。發(fā)作時(shí)為一過(guò)性的精神病性體驗(yàn)，發(fā)作時(shí)多伴有意識(shí)障礙，常見(jiàn)的精神障礙主要有下列幾種：

A.知覺(jué)障礙：多為原始性的幻覺(jué)。

a.視覺(jué)發(fā)作：這一發(fā)作主要是由枕葉視覺(jué)皮質(zhì)的異常放電所引起，但也可由其他皮質(zhì)部位所引起。這是一種常見(jiàn)的感覺(jué)癥狀，如看見(jiàn)火光、閃光、黑蒙，但亦可看到很復(fù)雜而完整的情景，或既往經(jīng)歷的重現(xiàn)，有時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)或感知綜合障礙，后者常為視物顯大癥、視物顯小癥及視物變形癥等。此外，病人還可有自身幻視或自窺癥。

b.聽(tīng)覺(jué)發(fā)作：這是由于顳葉聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)或第一顳回附近的異常放電所致。出現(xiàn)的是內(nèi)容單調(diào)的聽(tīng)幻覺(jué)，如耳鳴，有時(shí)可伴有眩暈。如病灶靠近后部，則幻聽(tīng)的內(nèi)容也可為言語(yǔ)聲，如仿佛聽(tīng)到呼叫聲或音樂(lè)或歌曲的片段等。

c.嗅覺(jué)發(fā)作：主要由于鉤回和杏仁核周?chē)课划惓７烹娝隆２∪丝尚岬诫y聞的氣味，有時(shí)像燒焦了的膠皮味。單純的嗅覺(jué)發(fā)作較少見(jiàn)，大多和顳葉發(fā)作合并出現(xiàn)。

d.味覺(jué)發(fā)作：由皮質(zhì)味覺(jué)區(qū)的異常放電所致。病人可嘗到某些不愉快或特殊的味道。這種發(fā)作常和嗅覺(jué)發(fā)作及顳葉發(fā)作合并出現(xiàn)。

B.記憶障礙：病人可體驗(yàn)到一種記憶障礙，表現(xiàn)“似曾相識(shí)癥”或“舊事如新癥”。如對(duì)某些熟悉的名字，突然不能回憶，或在一個(gè)新的環(huán)境中有一種似乎過(guò)去早已體驗(yàn)過(guò)的感覺(jué)，稱為熟悉感(又稱似曾相識(shí)感)，或在一個(gè)熟悉的環(huán)境中好像有完全陌生的感覺(jué)，稱為陌生感(又稱舊事如新感)。

C.思維障礙：可有思維中斷、強(qiáng)迫性思維(forced thinking)等。病人感覺(jué)自己的思潮突然停止或病人的思潮不受自己意愿的支配，強(qiáng)制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，并常互相缺乏聯(lián)系。這種癥狀可能是由于額葉病灶所致。還有強(qiáng)迫性回憶，有人認(rèn)為是和顳葉外上側(cè)面的異常放電有關(guān)。

D.情感障礙：多為恐懼感或幸福感。也有表現(xiàn)以抑郁、焦慮為主者，但為數(shù)較少，偶有自笑。可有恐怖、抑郁、喜悅及憤怒發(fā)作?？植腊l(fā)作是情緒發(fā)作中最常見(jiàn)的一種，程度可輕可重，內(nèi)容不一。發(fā)作性的情感障礙無(wú)明顯精神因素，突然發(fā)病，時(shí)間短暫，反復(fù)出現(xiàn)同樣內(nèi)容的臨床癥狀，有時(shí)發(fā)作常與錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)同時(shí)存在。

E.自主神經(jīng)功能障礙：是指單獨(dú)出現(xiàn)的自主神經(jīng)發(fā)作，臨床可見(jiàn)頭痛、頭脹、腹痛、惡心、流涎、嘔吐、心悸、脈快、呼吸急促或暫停、出汗、面色蒼白或潮紅、體溫改變等癥狀。這些以單獨(dú)出現(xiàn)的自主神經(jīng)發(fā)作較少，大多和其他發(fā)作合并出現(xiàn)，并常在復(fù)雜部分性發(fā)作之前出現(xiàn)。其精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作持續(xù)時(shí)間多較短，常為數(shù)秒、數(shù)分鐘，偶見(jiàn)達(dá)數(shù)小時(shí)者。

F.自動(dòng)癥：自動(dòng)癥(automatism)是復(fù)雜部分性發(fā)作的一種常見(jiàn)表現(xiàn)，約75%的顳葉癲癇有自動(dòng)癥發(fā)作。但顳葉癲癇并非僅有自動(dòng)癥，常同時(shí)伴有大發(fā)作及其他形式的發(fā)作。

核心癥狀為意識(shí)障礙，不過(guò)常常在意識(shí)模糊的情況下作出一些目的不明確的動(dòng)作或行為，令人難以理解，且與當(dāng)時(shí)的處境不相適宜。整個(gè)發(fā)作過(guò)程一般長(zhǎng)達(dá)半分鐘到數(shù)分鐘之久。復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)依發(fā)作的過(guò)程可分兩類，第1類以簡(jiǎn)單部分性發(fā)作(SPS)的任何一種發(fā)作開(kāi)始，接續(xù)并意識(shí)障礙，此時(shí)又可能合并自動(dòng)癥，因此整個(gè)過(guò)程的演進(jìn)為SPS→CPS。第2類一開(kāi)始就出現(xiàn)意識(shí)障礙，有的只有意識(shí)障礙，有的則在發(fā)作的過(guò)程中合并自動(dòng)癥。所謂自動(dòng)癥是指病人在意識(shí)障礙時(shí)，出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)氖ФY儀，或無(wú)目的、無(wú)效率的反復(fù)無(wú)意義動(dòng)作。主要?jiǎng)幼饔蟹磸?fù)咀嚼、咂嘴、吞咽、舔舌甚至咳嗽、吐痰、扮鬼臉、反復(fù)轉(zhuǎn)頭的尋找或疑惑狀，或無(wú)目標(biāo)的走動(dòng)、跑步、玩弄衣物、搔首弄姿、搬動(dòng)?xùn)|西等，此外也會(huì)重復(fù)語(yǔ)言或自言自語(yǔ)。在此期間詢問(wèn)病人，無(wú)法獲得迅速正確的答復(fù)，如果阻止病人時(shí)，甚至?xí)霈F(xiàn)反抗的動(dòng)作，但罕有攻擊性的行為。發(fā)作快結(jié)束時(shí)，病人的意識(shí)狀態(tài)逐漸恢復(fù)，但常常不知道剛才發(fā)生了什么事。歸納如下：

a.發(fā)作先兆：多數(shù)病人發(fā)作有先兆。臨床表現(xiàn)為軀體感覺(jué)異?；虺霈F(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、感知綜合障礙、思維紊亂等。

b.發(fā)作過(guò)程：突然開(kāi)始?；颊咭庾R(shí)模糊，常做出一些令人難以理解的自動(dòng)性動(dòng)作，有時(shí)是較簡(jiǎn)單的動(dòng)作，如伸舌、舔唇、咀嚼、吞咽、咂嘴、摸索、走動(dòng)、奔跑、點(diǎn)頭、旋轉(zhuǎn)等。有的則是較復(fù)雜的動(dòng)作，如脫衣、穿衣、解扣、系扣、梳頭、撕毀衣物、搬動(dòng)物體、整理床鋪等。一些病人在自動(dòng)癥發(fā)作后仍繼續(xù)發(fā)作前的工作，如繼續(xù)走路、騎車(chē)等。

c.言語(yǔ)自動(dòng)癥：一些癲癇自動(dòng)癥表現(xiàn)為言語(yǔ)自動(dòng)癥，即言語(yǔ)重復(fù)、刻板。發(fā)作通常持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘，偶有持續(xù)數(shù)十分鐘者。意識(shí)恢復(fù)后對(duì)發(fā)作完全遺忘。

d.表現(xiàn)形式多樣：根據(jù)發(fā)作表現(xiàn)，可見(jiàn)點(diǎn)頭癲癇、奔跑性癲癇、發(fā)笑性癲癇、神游癥、夢(mèng)游癥等。

G.朦朧狀態(tài)：朦朧狀態(tài)(twilight state)是癲癇病人最常見(jiàn)的發(fā)作性精神障礙。臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，意識(shí)障礙的程度不一，從心不在焉、反應(yīng)遲鈍、思維紊亂到完全不認(rèn)識(shí)周?chē)h(huán)境，對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，常有嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)遲滯和異常。可在多種情況下發(fā)生，包括復(fù)雜部分性發(fā)作、發(fā)作前后朦朧狀態(tài)，復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)及失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)等。朦朧狀態(tài)有時(shí)可在一次或多次癲癇發(fā)作以后出現(xiàn)，或可能以全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作而告終。其特征是意識(shí)清晰程度降低，意識(shí)范圍縮小，對(duì)周?chē)h(huán)境的定向力差，有明顯的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，反應(yīng)遲鈍，有時(shí)情感異常如恐怖、憤怒，有生動(dòng)、鮮明的幻覺(jué)，大多為幻視，常伴有情緒爆發(fā)所致的沖動(dòng)行為和其他殘暴行為，病人還可有思維障礙，內(nèi)容凌亂及片段性妄想等。在朦朧狀態(tài)時(shí)，病人可有瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍、流涎、多汗、腱反射亢進(jìn)及步態(tài)不穩(wěn)等。病人也可能表現(xiàn)淡漠，沉默不語(yǔ)、動(dòng)作遲緩，對(duì)周?chē)翢o(wú)反應(yīng)或臥床不動(dòng)，出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲，臨床表現(xiàn)酷似精神分裂癥緊張型，稱為癲癇性木僵狀態(tài)。朦朧狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間不定，?？捎?～2h，亦有長(zhǎng)達(dá)1～2周或更長(zhǎng)一些。發(fā)作結(jié)束時(shí)意識(shí)突然清醒，對(duì)發(fā)作情況可有部分回憶或完全遺忘。腦電圖可以見(jiàn)到持續(xù)出現(xiàn)的高波幅異常節(jié)律或棘慢波綜合節(jié)律。歸納如下：

a.突然發(fā)作，意識(shí)不清，對(duì)周?chē)h(huán)境定向力不良，感知事物不清晰，不能與之正常接觸，此時(shí)病人有很大危險(xiǎn)性。

b.有生動(dòng)幻覺(jué)，多為幻視?？僧a(chǎn)生片斷妄想，少語(yǔ)或不語(yǔ)，或有重復(fù)語(yǔ)言，思維常零亂。

c.情感障礙：表現(xiàn)恐懼、憤怒、行為紊亂、缺乏目的性，沖動(dòng)傷人、毀物，易激惹，甚至出現(xiàn)行兇等殘暴行為。

d.譫妄狀態(tài)：癲癇性譫妄狀態(tài)可表現(xiàn)為較深的意識(shí)障礙，有豐富、生動(dòng)、鮮明的幻覺(jué)。病人可出現(xiàn)情緒紊亂，如恐懼、憤怒，或出現(xiàn)諸如殺人、自殺等危險(xiǎn)行為。幻覺(jué)或妄想有時(shí)帶有迷信或宗教色彩。

e.木僵狀態(tài)：癲癇性木僵狀態(tài)可出現(xiàn)酷似精神分裂癥緊張性木僵，也可出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲等。持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)天，然后突然清醒并遺忘。

H.自動(dòng)癥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：自動(dòng)癥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus of automatism)是指一種特定的癲癇發(fā)作狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為有較深的意識(shí)障礙，有明顯的定向力喪失，注意力渙散，對(duì)周?chē)挛锢斫饫щy等。伴有生動(dòng)、鮮明、恐怖的錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)，如看到兇惡的鬼怪向自己沖來(lái)，或聽(tīng)到槍炮聲，將周?chē)水?dāng)作敵人與之搏斗或奪窗而逃。病人思維不連貫，并可有片段性妄想等。安靜淡漠的病人也可能突然興奮，甚至突然出現(xiàn)攻擊和破壞行為。自動(dòng)癥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)時(shí)，腦電圖顯示一側(cè)或兩側(cè)的顳部導(dǎo)聯(lián)有持續(xù)存在的異常節(jié)律性活動(dòng)。主要病變的腦區(qū)在海馬、杏仁核、鉤回、額葉眶面、扣帶回。蝶骨電極導(dǎo)聯(lián)往往能夠顯示顳前葉局灶性的棘波或尖波持續(xù)發(fā)放。

③發(fā)作后精神障礙(postictal disorder)：發(fā)作后精神障礙系癲癇發(fā)作后出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向障礙、反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)生動(dòng)幻視、自動(dòng)癥及躁動(dòng)狂暴行為。一般持續(xù)幾分鐘～數(shù)小時(shí);少有持續(xù)至幾天或數(shù)周之久者?？砂l(fā)生于任何年齡的病人，但最常見(jiàn)于30～40歲。癲癇發(fā)作后的朦朧狀態(tài)常發(fā)生于全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作及部分性癲癇發(fā)作后，尤其是全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)后。在發(fā)作后可出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向力障礙、幻覺(jué)、妄想及興奮激動(dòng)等癥狀，其中興奮激動(dòng)及意識(shí)模糊是常見(jiàn)的癥狀。有時(shí)視幻覺(jué)或聽(tīng)幻覺(jué)及妄想很明顯，視幻覺(jué)常具有完整的結(jié)構(gòu)及迫害性，以致病人企圖逃避，偶然會(huì)出現(xiàn)意外。此后病人可入睡或意識(shí)模糊逐漸減輕，直至完全恢復(fù)正常。每次可持續(xù)5～10min到數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)。再次出現(xiàn)全身性大發(fā)作亦可終止發(fā)作后精神障礙。發(fā)作后精神障礙時(shí)的腦電圖主要表現(xiàn)為高波幅節(jié)律，逐漸恢復(fù)至正常的基本節(jié)律。

④發(fā)作間精神障礙(interictal disorder)：這類精神障礙是指一組無(wú)意識(shí)障礙，但其精神癥狀的病期具有遷延性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久。包括慢性精神病狀態(tài)樣精神病、神經(jīng)癥樣癥狀、人格改變、智能缺陷及性功能障礙等。發(fā)作間期精神病發(fā)生于兩次發(fā)作之間，并且與發(fā)作本身并不直接相關(guān)。與發(fā)作時(shí)及發(fā)作后的精神障礙比較相對(duì)少見(jiàn)，在非選擇的病例中約占10%～30%。然而，就嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間而言，臨床上要比發(fā)作時(shí)及發(fā)作后的精神障礙更明顯，后者通常是短暫，且往往是自限性的。

A.慢性精神分裂癥樣精神?。哼@是指慢性癲癇病人，尤其是顳葉癲癇所出現(xiàn)慢性幻覺(jué)妄想性精神病，或稱為“慢性癲癇妄想性精神病”。約占癲癇病人的1%，多在癲癇發(fā)作10～20年后出現(xiàn)精神分裂癥樣癥狀。多呈慢性病程，可持續(xù)數(shù)月～數(shù)年。可出現(xiàn)精神分裂癥的所有主要癥狀，但以慢性偏執(zhí)幻覺(jué)狀態(tài)多見(jiàn)。如關(guān)系妄想、被害妄想、被控制感、思維被奪，也可出現(xiàn)思維中斷、語(yǔ)詞新作、強(qiáng)制性思維等思維形式障礙。約半數(shù)有幻聽(tīng)、內(nèi)容為迫害或命令性，常具有宗教迷信色彩，也可出現(xiàn)幻視、幻嗅和幻味。情感異常多為易激惹、抑郁、恐懼、焦躁，偶見(jiàn)欣快，也可表現(xiàn)情感淡漠。Pond曾把慢性癲癇患者所發(fā)生的慢性偏執(zhí)幻覺(jué)性精神病描述為一種獨(dú)立的臨床疾病單元。Slater認(rèn)為如果沒(méi)有癲癇發(fā)作，病人所表現(xiàn)出的精神障礙可能會(huì)被診斷為精神分裂癥。但也指出，精神分裂癥與癲癇性精神分裂癥樣精神病之間存在明顯的差別，后者存在某些特征，如情感保留、頻發(fā)妄想和神秘宗教體驗(yàn)，以及較少的運(yùn)動(dòng)性癥狀。在癲癇性精神障礙中，負(fù)性癥狀少見(jiàn)且缺乏真正的思維紊亂及緊張癥。Mckenna等指出，視幻覺(jué)要比聽(tīng)幻覺(jué)更明顯突出。Tellenbach認(rèn)為，妄想的內(nèi)容缺乏組織性及條理性。一般認(rèn)為癲癇性精神病與精神分裂癥之間不存在任何的精神病理差異。Slater認(rèn)為癲癇性精神病的長(zhǎng)期預(yù)后要比精神分裂癥的好。他經(jīng)過(guò)隨診病人后發(fā)現(xiàn)，盡管是慢性的，但精神癥狀有逐漸消失的趨勢(shì)且很少出現(xiàn)人格障礙。其作者也認(rèn)為癲癇性精神病總的預(yù)后是好的。但目前尚無(wú)癲癇性精神病與精神分裂癥間長(zhǎng)期隨后的縱向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

B.躁狂抑郁癥樣精神?。翰∪丝梢詥为?dú)罹患抑郁或焦慮，但在大多數(shù)情況下上述癥狀是同時(shí)并存的。一旦上述癥狀都表現(xiàn)比較輕微時(shí)則很難將二者在臨床上區(qū)分開(kāi)來(lái)。癲癇由于對(duì)患者正常生活的破壞而可能引發(fā)上述兩種癥狀的出現(xiàn)。同時(shí)，上述癥狀的出現(xiàn)也可能與患者生活環(huán)境的改變、癲癇的存在以及抗癲癇藥物的治療無(wú)明顯關(guān)系。然而一旦上述精神癥狀出現(xiàn)，人們則可能帶有偏見(jiàn)性地認(rèn)為它們與癲癇或其他一些外來(lái)的引起患者情緒不穩(wěn)的因素有關(guān)。輕微的抑郁癥狀可表現(xiàn)為患者主觀上的乏力、情緒低落、不悅，以及悲傷感等。與此不同的是在生理上抑郁患者往往能夠洞悉自己的情緒狀態(tài)。焦慮癥的癥狀則更具有心理學(xué)上的特征，如具有恐懼色彩的期望、易激惹和不安、交感性的一些生理癥狀及肌張力增高等。在一些焦慮癥狀嚴(yán)重的患者中還可能表現(xiàn)有過(guò)度換氣等癥狀，這常常被患者本人或醫(yī)生誤認(rèn)為癲癇發(fā)作。也有周期性心境惡劣(dysphoria)。病人在無(wú)明顯誘因的情況下突然出現(xiàn)情緒低落、焦躁、激惹、緊張、苦悶、恐懼，對(duì)周?chē)磺卸几械讲粷M意，挑剔找碴、怨天尤人、有時(shí)暴虐、兇狠、敵意，可出現(xiàn)攻擊行為。

C.癲癇伴發(fā)的神經(jīng)癥：Pond等報(bào)道約有1/2伴有心理因素的癲癇病人患有神經(jīng)癥。對(duì)患有神經(jīng)癥的癲癇病人予以重視有利于癲癇的治療，因?yàn)榍榫w穩(wěn)定對(duì)癲癇發(fā)作的控制可以起到重要的輔助作用。有關(guān)癲癇的社會(huì)壓力問(wèn)題可追溯至2000年以前，早在希波克拉地時(shí)代就將癲癇認(rèn)為是一種恐怖性的疾病。從此已有過(guò)大量有關(guān)癲癇社會(huì)壓力問(wèn)題的文章。今天，甚至在我們對(duì)癲癇已有較清楚認(rèn)識(shí)的時(shí)代里，這一嚴(yán)重的問(wèn)題依然存在。對(duì)癲癇患者、家屬及大眾進(jìn)行有關(guān)癲癇知識(shí)的教育是消除各類社會(huì)偏見(jiàn)最有效的方法之一。有關(guān)癲癇患者中存在的社會(huì)羞辱感、歧視、就業(yè)困難、在參加集體活動(dòng)中所出現(xiàn)的不可預(yù)測(cè)的突然意識(shí)障礙等問(wèn)題、社會(huì)的壓力及對(duì)自身生活不能完全控制的感覺(jué)與患者抑郁癥的產(chǎn)生具有極其密切的相關(guān)關(guān)系。一項(xiàng)對(duì)有關(guān)2601例在近3年內(nèi)才確診為癲癇的患者進(jìn)行的心理學(xué)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約80%的患者平時(shí)最擔(dān)心的問(wèn)題就是癲癇發(fā)作。其次，約有69%的患者在平時(shí)工作中常有因癲癇而所致的自我社會(huì)羞辱感。同時(shí)，患者癲癇發(fā)作越頻繁其上述心理癥狀也就越明顯，這表明在患者的癲癇早期階段，患者可得到的醫(yī)療條件與其所遭受的各種心理壓力存在有一定的關(guān)系。該研究的作者還進(jìn)一步認(rèn)為，患者因冠以癲癇病名而產(chǎn)生的心理壓力要比因患癲癇后心理和社會(huì)因素所造成的壓力輕。同時(shí)還指出需要長(zhǎng)時(shí)間的追蹤調(diào)查研究方法才能進(jìn)一步明確，癲癇這一慢性的病理過(guò)程是如何導(dǎo)致患者的心理發(fā)展障礙以及在心理學(xué)上各種社會(huì)壓力是如何形成的。有時(shí)還可能伴有焦慮性的生理癥狀，如心悸、惡心、腹部不適感、眩暈、不真實(shí)感、震顫以及氣短等。強(qiáng)迫癥(OCD)是一常見(jiàn)的精神癥狀，其主要特征為反復(fù)出現(xiàn)的偏執(zhí)和不能自我擺脫的強(qiáng)迫行為。偏執(zhí)是指一種持續(xù)性的、從外界侵入性的和不恰當(dāng)?shù)牟⒛茉斐苫颊呖鄲篮徒箲]的意念、思想、沖動(dòng)或者影響等。強(qiáng)迫是指重復(fù)性的行為(如反復(fù)的清洗或反復(fù)的檢查等)或心理程序(如不停的計(jì)數(shù)等)。強(qiáng)迫行為的出現(xiàn)常常是為了中和因偏執(zhí)而造成的焦慮情緒?；颊咄鶗?huì)感覺(jué)到被強(qiáng)迫或被驅(qū)使從事某種強(qiáng)迫性動(dòng)作的感覺(jué)，并認(rèn)為自我很難抗拒而且還可能會(huì)加重自身的焦慮情緒?；颊咚鶖⑹龅囊恍┲貜?fù)性的、刻板的和不能自我控制的想法或行為表現(xiàn)可能與部分性癲癇發(fā)作中的一些癥狀相混淆。

D.性功能障礙：癲癇患者中出現(xiàn)性功能障礙較多見(jiàn)。許多報(bào)道性功能障礙常見(jiàn)于顳葉癲癇病人。男性癲癇病人的性欲及性交能力減低是性功能障礙最常見(jiàn)的癥狀。有些學(xué)者認(rèn)為引起性功能障礙的原因是由于抗癲癇藥物引起血清游離睪丸素濃度減低所致，也有的認(rèn)為高催乳素血癥可以影響性交能力。對(duì)女性癲癇病人的性功能障礙的研究很少，但Herzog發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉癲癇的異常放電特別容易引起性冷淡。也有人認(rèn)為許多癲癇病人的性心理不成熟，依賴性強(qiáng)，缺乏性交的技能和社會(huì)適應(yīng)能力不良是引起性功能障礙的原因。

E.癲癇性人格改變：有關(guān)癲癇特別是顳葉癲癇患者出現(xiàn)人格障礙等癥狀相關(guān)關(guān)系的研究已有不少的文獻(xiàn)報(bào)道，流行病學(xué)調(diào)查資料證明僅有少數(shù)低能的癲癇病人有嚴(yán)重的人格障礙，故人格障礙不是癲癇發(fā)作的必然后果。人格改變常給人際交往和就業(yè)帶來(lái)困難，易發(fā)生司法問(wèn)題。其特征性的臨床表現(xiàn)包括智能及情感兩部分。一般認(rèn)為，凡有癲癇性智能衰退者都有不同程度的人格改變，而人格改變以情感反應(yīng)最明顯，可帶有“兩極性”。如一方面易激惹、殘暴、兇狠、固執(zhí)、敵視、仇恨、沖動(dòng)、敏感及多疑等;另一方面又表現(xiàn)過(guò)分客氣、溫順、親切及贊美等。病人可在不同的時(shí)間內(nèi)具有某一特點(diǎn)的傾向，但也有同時(shí)具有兩個(gè)極端的特點(diǎn)。病人常因瑣事發(fā)生沖突及攻擊性行為。此外，病人的思維遲緩、黏滯和內(nèi)容貧乏。癲癇性人格改變的黏滯性或爆發(fā)性比一般腦器質(zhì)性人格改變者更為明顯。

在過(guò)去的幾十年中，就是否存在“癲癇性人格”這一問(wèn)題曾引起激烈的爭(zhēng)論，大多數(shù)現(xiàn)代癲癇病學(xué)家持否定，并且有些人極力反對(duì)試圖對(duì)癲癇患者人格特點(diǎn)加以闡述的做法。正是因?yàn)閿?shù)百年以來(lái)，癲癇病人曾被認(rèn)為是不可信任甚至是危險(xiǎn)的，認(rèn)為他們是被邪惡纏身的，受到了包括醫(yī)生在內(nèi)大多數(shù)人的躲避及嘲諷，癲癇病人常常被迫形成了各種古怪異常的行為方式，這就容易使人誤解為他們存在精神障礙。另外，早期的抗癲癇藥物(如溴劑、苯妥英鈉、巴比妥類藥物)，可能引起認(rèn)知及行為方面的副作用。所以，即使在發(fā)作獲得較好控制的情況下，癲癇病人仍被另眼看待，仍存在對(duì)于癲癇病人的偏見(jiàn)，只有通過(guò)共同不懈的努力，才能改變這一局面，使癲癇病人享有充分的社會(huì)權(quán)利。目前，對(duì)于“癲癇性人格”的直接否定就是出于這一方面的努力。

有關(guān)暴力行為與癲癇的相關(guān)關(guān)系問(wèn)題爭(zhēng)論已久。一些來(lái)自監(jiān)獄的調(diào)查報(bào)告認(rèn)為，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上監(jiān)獄中犯人的癲癇患病率較普通人群高，但進(jìn)一步的研究觀察卻發(fā)現(xiàn)癲癇病本身與犯罪性暴力行為未能證實(shí)有密切關(guān)系，但犯罪人群中患癲癇的比例僅略高于正常人群。

然而近來(lái)在對(duì)這一問(wèn)題的重新審定中卻發(fā)現(xiàn)在部分罪犯中，是由于為了達(dá)到逃避法律制裁的目的才驅(qū)使他們自認(rèn)為患有癲癇自動(dòng)癥。

關(guān)于癲癇發(fā)作過(guò)程中出現(xiàn)的攻擊性行為，曾成立了一個(gè)國(guó)際工作組來(lái)對(duì)其進(jìn)行深入的研究。其研究結(jié)果認(rèn)為在癲癇發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的攻擊性行為，一般是突然的、毫無(wú)計(jì)劃性的，持續(xù)時(shí)間平均約29s，多在復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作中出現(xiàn)。攻擊性行為的出現(xiàn)，可能是由于在發(fā)作期中患者出現(xiàn)的恐懼心理所致，或可能是對(duì)一些來(lái)自外界的制約性行為的反應(yīng)。在癲癇發(fā)作中直接性的攻擊性行為是十分罕見(jiàn)的，而一些所謂犯罪性的謀殺、胡亂性的屠殺以及不可控制的精神運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥狀等幾乎都是不可能的。研究報(bào)告中列舉了一些診斷標(biāo)準(zhǔn)，用以鑒別這些暴力性行為是否是由于癲癇發(fā)作所致。Devinsky和Bear在對(duì)具有攻擊性行為史的5名顳葉癲癇患者的詳細(xì)觀察研究結(jié)果表明，癲癇發(fā)作期的攻擊性行為是十分少見(jiàn)的。在他們的研究中還觀察到，真正頻繁發(fā)作的和具有臨床意義的攻擊性行為很少出現(xiàn)在癲癇發(fā)作期。

F.智能障礙及癡呆：過(guò)去曾認(rèn)為癲癇病人不可避免地會(huì)導(dǎo)致智能低下，但據(jù)近代許多學(xué)者的臨床觀察表明，僅有少數(shù)癲癇病人出現(xiàn)智力低下。Lennox報(bào)道1905例癲癇病人中，智力有輕度低下者占22%，中度低下者占12%，嚴(yán)重低下者占2%。因此，約有2/3的癲癇病人智力正常;1/7的病人智力明顯低下。國(guó)內(nèi)劉永剛報(bào)道126例成人癲癇患者中，智能低下者38例(30.6%)，明顯智能低下者8例(6.35%)。其他學(xué)者所報(bào)道的明顯智力衰退發(fā)生率亦相似。一般認(rèn)為癲癇發(fā)病年齡越早，發(fā)作次數(shù)越多，智能障礙和人格改變就越明顯。大發(fā)作、額葉病灶最易引起人格和智能改變。有些病人智能低下較輕，當(dāng)發(fā)作控制后可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重者多系進(jìn)行性衰退。可發(fā)展成為癡呆，這種癡呆亦稱癲癇性癡呆。臨床表現(xiàn)主要是慢性腦病綜合征。首先是近記憶力減退，繼之累及遠(yuǎn)記憶、理解、計(jì)算、分析及判斷等能力。同時(shí)在思維、情感、行為方面均具有癲癇病人的共同特點(diǎn)-黏滯性和刻板性：做事過(guò)分細(xì)致、一絲不茍、在生活工作上固執(zhí)于已經(jīng)習(xí)慣了的模式、墨守成規(guī)、一成不變、難以適應(yīng)變化了的新環(huán)境。癲癇性癡呆發(fā)生的原因較多，除腦部器質(zhì)性損害外，有人認(rèn)為同時(shí)還有遺傳和心理社會(huì)因素。也有學(xué)者認(rèn)為與癲癇病人長(zhǎng)期服用抗癲癇藥導(dǎo)致葉酸缺乏有關(guān)，故采用減少抗癲癇藥來(lái)控制精神障礙。但歷史上有些杰出的作家、學(xué)者，雖患癲癇多年，但始終保持優(yōu)異的工作能力，并未發(fā)展為癡呆。

(2)其他：如按意識(shí)清晰度可分為意識(shí)清晰狀態(tài)下發(fā)生的精神障礙、意識(shí)障礙狀態(tài)下發(fā)生的精神障礙。按精神障礙特點(diǎn)可分為體驗(yàn)性精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、發(fā)作性精神障礙、慢性精神障礙。

診斷本病首先應(yīng)符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還要有原發(fā)性癲癇的證據(jù)，且精神障礙的發(fā)生及病程與癲癇相關(guān)。因?yàn)榘d癇所致精神障礙可發(fā)生于癲癇病程中的任何一個(gè)時(shí)段，所以診斷癲癇所致精神障礙應(yīng)首先需具有明確的癲癇診斷。

1.癲癇的診斷 癲癇發(fā)作是因?yàn)榇竽X皮質(zhì)神經(jīng)元的異常放電而在臨床上引起各種類型的發(fā)作性表現(xiàn)，它是腦部功能障礙的癥狀，不是一種疾病。癲癇的診斷依據(jù)其完整的病史、臨床表現(xiàn)、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)體征、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查等。在診斷時(shí)，首先要確定病人的主訴是不是癲癇發(fā)作。當(dāng)確定是癲癇發(fā)作時(shí)，要進(jìn)一步判定癲癇發(fā)作的類型，接著還要確定病人是否有一種以上的癲癇發(fā)作類型。大部分通過(guò)仔細(xì)而詳盡的病史便可由當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)與經(jīng)過(guò)，診斷癲癇發(fā)作及判定癲癇發(fā)作類型。但是提供病史資料的常常是家屬及其親眼目睹者，他們?cè)隗@慌之余往往不見(jiàn)得能有完整的觀察，或觀察不夠仔細(xì)或只能追憶到最深刻的現(xiàn)象，而造成描述不足，或甚至只強(qiáng)調(diào)可能與事實(shí)不盡相同的自己主觀看法，而引導(dǎo)醫(yī)師錯(cuò)誤的判斷。故醫(yī)生應(yīng)注意詢問(wèn)初發(fā)年齡、發(fā)作情況及發(fā)作頻度、發(fā)作時(shí)間、場(chǎng)合、有無(wú)先兆、發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失、具體表現(xiàn)及治療情況等。目前，腦電圖仍為診斷癲癇最有價(jià)值的診斷依據(jù)，但在首次檢查時(shí)，癲癇病人腦電圖異常率約為60%～90%，間歇期檢查的陽(yáng)性率僅在50%以上，即將近有一半的病人并沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。因此，除了醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)看到病人癲癇發(fā)作外，所有的癲癇發(fā)作，癲癇診斷都是回溯性的。必要時(shí)可以讓病人住院，接受近年來(lái)開(kāi)發(fā)的長(zhǎng)時(shí)間腦電圖監(jiān)測(cè)和電視錄像(video-EEG)以進(jìn)一步提高檢查陽(yáng)性率，幫助診斷。

在探究病因時(shí)，最主要的是與病因有關(guān)的病史詢問(wèn)，然后找出最可能的原因，進(jìn)行的診斷性檢查。值得提示的是：注意在病史方面需要詳細(xì)的詢問(wèn)產(chǎn)程和產(chǎn)后的狀況;發(fā)展與發(fā)育的經(jīng)過(guò);是否曾有發(fā)熱驚厥(febrile convulsion)史?其情況又是如何;是否有頭部外傷?其情況又如何;是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及其他各種急性或慢性腦損傷的情況?最后還要詳細(xì)了解家族內(nèi)成員是否有發(fā)熱驚厥或癲癇。

腦電圖對(duì)本病診斷有重要參考價(jià)值，一般說(shuō)來(lái)腦電圖檢查幾乎已成例行性檢查，它的主要目的是希望在發(fā)作間歇期中能記錄到癲癇特異波[主要癲癇波有棘渡、尖波、棘(尖)慢波等]，以供癲癇發(fā)作類型分類的重要參考，此外也可反應(yīng)腦功能是否有廣泛性或局灶性的異常。常規(guī)清醒腦電圖檢查一般還包括各種誘發(fā)試驗(yàn)，包括睜閉眼、閃光刺激及過(guò)度換氣。這些誘發(fā)試驗(yàn)可能誘發(fā)出癲癇波，甚至也可以誘導(dǎo)癲癇發(fā)作。睡眠腦電圖通過(guò)睡眠誘發(fā)可以大大地提高癲癇波檢出陽(yáng)性率。因?yàn)榘d癇在淺睡期較易被誘發(fā)放電。蝶骨電極可幫助確定前額葉的病變。腦磁圖(MEG)是最新的檢查方法，定位功能尤佳。有少數(shù)病人臨床并無(wú)癲癇發(fā)作，但腦電圖檢查有癲癇放電的表現(xiàn)，有人稱此為“閾下癲癇”。但并非所有癲癇病人均有腦電圖異常，即不能因?yàn)槟X電圖檢查正常否認(rèn)癲癇診斷，還要以臨床觀察為主。如果神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或是有部分性癲癇發(fā)作，則需要進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)影像檢查。目前最佳的檢查工具是核磁共振(MRI)，其他可根據(jù)需要做腦功能定位檢查，如單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)，以發(fā)現(xiàn)腦部是否有結(jié)構(gòu)性的病變。

2.在診斷時(shí)精神障礙，如能確定精神障礙類型者，應(yīng)標(biāo)明屬何種精神障礙類型。能確定癲癇發(fā)作類型者，還應(yīng)按癲癇的國(guó)際分類，明確癲癇的類型。如癲癇是繼發(fā)于其他疾病，則應(yīng)按原發(fā)疾病所致精神障礙做診斷。本病精神障礙的特點(diǎn)有：

(1)病程為發(fā)作性。

(2)突然發(fā)生，驟然結(jié)束，持續(xù)短暫。

(3)它可以出現(xiàn)在痙攣發(fā)作或小發(fā)作之前或之后，成為發(fā)作的一個(gè)組成部分;也可單獨(dú)發(fā)作，好像是代替了一次痙攣發(fā)作。

(4)癲癇的發(fā)作間歇期精神障礙多持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但臨床上也具有明顯的癲癇特征。