老年人糖尿病癥狀

1.臨床表現(xiàn)

隨著世界性的人口老齡化，老年人的絕對(duì)數(shù)量和占全人口的比例都在迅速增長。眾所周知，由于傳染病的逐漸減少伴慢性非傳染性疾病的增多，使后一類疾病的防治問題日益突出。這后一類疾病包括心腦血管疾病、高血壓、腎臟疾病和糖尿病，它們危害的對(duì)象大多數(shù)是中老年人群，因?yàn)檫@些疾病病程長，大多在成年發(fā)病，逐漸累積到中→老年，患病率愈來愈高。隨著人們生活和醫(yī)療條件的改進(jìn)，壽命已明顯延長，再加上中老年本身生理和代謝的特點(diǎn)，各種組織器官的生物老化和功能減退，更容易患上述疾病，其結(jié)果自然是老年人群形成了慢性非傳染性疾病的高發(fā)人群。這些疾病給患者帶來痛苦，影響生活質(zhì)量和造成個(gè)人和社會(huì)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已引起人們的高度重視。

發(fā)達(dá)國家一般規(guī)定65歲以上為老年人，而發(fā)展中國家(比如中國及亞太地區(qū))提出60歲以上為老年人。這主要是因?yàn)槲鞣絿业娜丝谄骄鶋勖^長(70～80歲)，而發(fā)展中國家較短(如中國男67.32歲，女70.63歲，1987年公布)之故。

老年糖尿病是指老年人患糖尿病。凡60歲以上的人患有糖尿病，不論糖尿病何時(shí)發(fā)生，均屬于老年糖尿病人。大多數(shù)的老年糖尿病人其糖尿病發(fā)生在60歲以前，但在老年階段新診斷或普查發(fā)現(xiàn)有初發(fā)糖尿病人也不少見。老齡化本身就是2型糖尿病的高危因素之一。

國內(nèi)外的研究均顯示，隨著年齡增長，空腹血糖和餐后血糖有上升的趨勢(shì)。50歲以上中老年人，每增加10歲，空腹血糖可增加0.056～0.112mmol/L，餐后1h血糖可增加0.84mmol/L。故一個(gè)70～80歲的老年人餐后1h血糖可高達(dá)11～12mmol/L，而2h仍然在8.9mmol/L以下。這種高血糖傾向可能與胰島B細(xì)胞功能不足和全身代謝率降低有關(guān)系。一些研究證明，在老年人中B細(xì)胞分泌胰島素有第一時(shí)相的分泌減少者和前胰島素分泌增加或前胰島素/胰島素比值上升者。老年人全身代謝降低是普遍現(xiàn)象，故老年人容易發(fā)胖。稍不注意，進(jìn)食過多就容易發(fā)胖，特別是腹部發(fā)胖。發(fā)胖將加重胰島素抵抗，可使葡萄糖的利用降低，肝糖生成及輸出增加，致高血糖傾向;從而刺激B細(xì)胞增加，胰島素分泌(高胰島素血癥)。久而久之可造成B細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的代償功能減退，最終發(fā)生IGT→2型糖尿病。和其他年齡段的2型糖尿病相似，老年糖尿病人肥胖者多有較嚴(yán)重的胰島素抵抗;非肥胖者以B細(xì)胞功能缺陷為主。

(1)無糖尿病癥狀。

(2)癥狀不特異不典型：

①疲乏無力。

②思維不清(mental confusisn)。

③身體活動(dòng)障礙。

④多嘴饒舌。

⑤體重減輕。

(3)同時(shí)存在的其他疾病的癥狀(尤其是心腦血管病、壞疽及神經(jīng)癥狀)。

(4)具有典型的“三多一少”癥狀。

(5)非酮癥高滲綜合征。

(6)糖尿病酮癥酸中毒。

2.臨床特征

老年糖尿病人的臨床表現(xiàn)很不典型，常被漏診、誤診，按其臨床表現(xiàn)可分為以下幾類：

(1)起病隱匿，三多癥狀不明顯、常被漏診誤診

許多老年糖尿病患者三多癥不明顯，大約有一半以上的病人是在普查中查出或偶然查血糖發(fā)現(xiàn)的。由于老年人腎糖閾值隨年齡增大而升高，高滲性利尿不敏感，而使多尿癥狀不明顯，有時(shí)多尿被誤認(rèn)為是喝茶習(xí)慣或前列腺肥大所致，煩渴感在老年人也不明顯故多飲也不突出。糖尿病非酮癥高滲綜合征常見于老年糖尿病人，有時(shí)因高滲性昏迷住院后始發(fā)現(xiàn)為糖尿病人。另有一部分老年糖尿病患者惟一的癥狀是不明原因的消瘦或不明原因的心理及精神障礙，而常被誤診為“惡性腫瘤”或“精神病”。老年人因白內(nèi)障找眼科醫(yī)生診治，而發(fā)現(xiàn)有糖尿病視網(wǎng)膜病變，始轉(zhuǎn)診內(nèi)科而作出糖尿病的診斷。

(2)并發(fā)癥多，并存癥多，進(jìn)展快，死亡率高

老年糖尿病患者來求醫(yī)時(shí)，大多數(shù)已有不同程度的并發(fā)癥，尤其是心腦血管、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和眼病。并且是致殘致死的主要原因。這是因?yàn)椋孩倮夏耆似毡榇嬖诮M織器官的退變、代謝下降和功能減退，易患慢性非傳染性疾病(如高血壓、心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病、腎臟疾病、白內(nèi)障、周圍神經(jīng)病變等)。糖尿病加重加速這些病變的發(fā)生發(fā)展。②老年患者糖尿病的病程長，大多在10～20年以上。已知糖尿病的并發(fā)癥與病程相關(guān)。③根據(jù)“共同土壤”學(xué)說，糖尿病、高血壓、心腦血管疾病有共同的基礎(chǔ)(如基因關(guān)聯(lián))和發(fā)病機(jī)制(環(huán)境因素和胰島素抵抗、高脂血癥等)，因此老年人群中糖尿病患病率高，其他心腦血管、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)的患病率也高，同時(shí)患糖尿病及這些慢性疾病者也多，多于一般非老年人群。④在老年糖尿病人群中自主神經(jīng)系統(tǒng)損害相當(dāng)普遍，表現(xiàn)為心律異常變化，體位性低血壓，無痛性心肌梗塞，無癥狀低血糖及排尿障礙等，這些病變常掩蓋病情，導(dǎo)致誤診和延誤病情甚至死亡。⑤非酮癥高滲綜合征幾乎都發(fā)生在老年糖尿病人，如不及時(shí)診治死亡率可高達(dá)40%。⑥腦血管意外尤其是腦梗死，在老年糖尿病患者中的發(fā)病率高于非老年的糖尿病人群，許多病人缺乏自覺癥狀(由CT或NMB診斷)。并可反復(fù)發(fā)生，甚至導(dǎo)致死亡。⑦老年糖尿病人的感染性疾病也比非老年的糖尿病人群多。這主要是因?yàn)槔夏耆说拿庖吖δ芟陆?，血糖?jīng)常控制不良(見下)，致細(xì)胞免疫功能降低和大小血管并發(fā)癥多等原因所致。比如，汪恕萍(1995)報(bào)道，老年糖尿病人并發(fā)感染的患病率高(51.4%)，顯著高于非老年糖尿病組(26.3%，P<0.001)。肺部感染最為多見，其次為尿路感染、膽道感染和肺結(jié)核等。因感染而導(dǎo)致的病死率，糖尿病人老年組(23.8%)明顯高于非老年組(14.4%，P<0.05)。在老年糖尿病人皮膚感染(細(xì)菌、真菌)和糖尿病足感染也相當(dāng)常見，如不及時(shí)有效地治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

(3)血糖控制不良

血糖控制不良影響老年糖尿病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，抑郁癥發(fā)病率較高，情感變化不穩(wěn)定。Meneilly等(1993)對(duì)代謝控制較差的老年糖尿病患者作了精神心理試驗(yàn)，經(jīng)過6個(gè)月的代謝控制改善后發(fā)現(xiàn)，病人在情感、注意力、專心程度、近期記憶和理性思維等方面都有改善。Gradman等(1993)則發(fā)現(xiàn)，血糖控制改善使老年糖尿病人的學(xué)習(xí)能力，記憶力均有提高。Berger認(rèn)為，老年糖尿病人空腹血糖常在8.1～12.3mmol/L之間，是由于胰島素缺乏所造成，雖然無糖尿病癥狀，但一部分人有精神癥狀，如抑郁、淡漠、疲乏、乏力、失眠煩躁不安等是胰島素缺乏所致，可采取小劑量胰島素治療，可收到明顯的效果。患者的精神狀態(tài)、自我感覺明顯改善，血糖下降使患者可以適當(dāng)放松飲食限制并比較愉快的生活。

然而由于許多社會(huì)心理因素的影響，使一些老年糖尿病人飲食調(diào)節(jié)相當(dāng)困難，不穩(wěn)定，任意性大。由于病人記憶力差，缺乏依從性，按時(shí)服藥、打針和查血糖均難以保證。該用胰島素未用，該吃1天3次藥者常忘記某次服藥。有人作過抽樣斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病人真正堅(jiān)持治療作好自身(家庭)保健使血糖控制達(dá)到要求者不足1/4。有的病人長期血糖增高未獲控制。

3.老年糖尿病的特點(diǎn)

(1)老年DM的病因與發(fā)病特點(diǎn)

老年DM為什么患病率隨年齡上升?

①首先是老年人代謝器官年齡老化、萎縮和減重，老年胰島透明性變?cè)黾?，老年人B細(xì)胞數(shù)目減少，A細(xì)胞相對(duì)增加，D細(xì)胞占20%(正常3%)。

②老年人普遍動(dòng)脈硬化占34.6%。

③隨年齡老化核酸物質(zhì)損傷增加，修復(fù)功能減低。

④生活方式：高糖攝入，體力活動(dòng)減少，腹型肥胖。

⑤合并高血壓、高血脂。

⑥藥物如噻嗪類。

(2)老年人糖耐量與老齡高血糖

國內(nèi)外的研究均已證明，老年人血糖水平較其他年齡組為高，與性別無關(guān)，但肯定與年齡有關(guān)。開始出現(xiàn)于60歲前后的幾年中，血糖升高的幅度隨年齡增長而加大。除去顯性糖尿病外，老年人中約10%～30%具有碳水化合物耐量異常。老齡高血糖的特點(diǎn)是，空腹血糖每10歲增加0.11mmol/L(2mg/dl)，餐后2h血糖水平每10歲增加0.44～0.11mmol/L(8～20mg/dl)，具體表現(xiàn)是：①空腹血糖水平增加較少，其范圍在30～40歲后每10歲增加0.06～0.11mmol/L(1～2mg/dl)，只有當(dāng)檢測(cè)大量人口時(shí)才能發(fā)現(xiàn)這一微小變化;②30～40歲以后的餐后2h血糖水平每10歲增加0.44～1.11mmol/L(8～20mg/dl)，這種變化易于測(cè)得。所以，一位40歲的婦女空腹血糖水平均是5.0mmol/L(90mg/dl)，餐后2h血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，當(dāng)她80歲時(shí)，其空腹血糖水平可能達(dá)5.4mmol/L(98mg/dl)，幾乎無臨床顯著性，但餐后2h血糖水平可達(dá)10.6～11.7mmol/L(190～210mg/dl)，顯著升高。

重要的是應(yīng)當(dāng)闡明與年齡有關(guān)的高血糖癥是否為正常老化過程的一部分，為良性變化，抑或是一種病理現(xiàn)象?是否需要治療?研究表明這種高血糖癥決非良性，明顯是病理性的，它導(dǎo)致HbAIC升高，引起大血管并發(fā)癥。Bedford研究和其他一些研究均證明，老齡高血糖者的冠狀動(dòng)脈性疾病明顯增高。

增齡是導(dǎo)致老年人糖耐量降低的獨(dú)立因素。其他與之相關(guān)的因素還有胰島素的合成和(或)分泌減少、受體或受體后或細(xì)胞內(nèi)胰島素作用異常、外周組織葡萄糖利用減少、機(jī)體組成成分改變、飲食結(jié)構(gòu)改變、體力活動(dòng)減少等。老年人對(duì)葡萄糖刺激的胰島素分泌存在明顯改變。老年動(dòng)物胰島細(xì)胞的胰島素生物合成能力呈某種程度降低。體外研究顯示雖然老年動(dòng)物胰島素含量增加，但胰島素分泌受抑制，表明胰島的B細(xì)胞增多，單個(gè)胰島B細(xì)胞內(nèi)胰島素含量增多。胰島素分泌的動(dòng)態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，老齡鼠的分泌第一時(shí)相遲鈍，釋放時(shí)間稍延遲;分泌第二時(shí)相顯著降低。這些結(jié)果與人的輕度2型糖尿病研究結(jié)果相似。人類老齡高血糖中胰島素分泌改變所起作用的研究尚無肯定一致的結(jié)果。不同的研究發(fā)現(xiàn)老年人胰島素分泌增加。導(dǎo)致結(jié)果各異的原因可能與抽樣方法、分組及選擇實(shí)驗(yàn)對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。

胰島素拮抗是老年人糖耐量異常的主要致病因素。老年人即使血糖正常，也存在胰島素拮抗。其原因可能是雙重的。第一，老年人有輕微細(xì)胞內(nèi)或受體后缺陷，干擾葡萄糖的攝取和代謝;第二，伴隨年齡增加，機(jī)體的組成成分發(fā)生顯著變化，肌肉等貯糖組織減少。體型瘦削的正常男性，25歲時(shí)體重的45%是肌肉組織，70歲時(shí)肌肉僅占體重的27%。肌肉的減少與脂肪的增多一致。過多的脂肪組織增加了胰島素的拮抗，引起高胰島素降解減少，胰島素清除率也隨之下降。另外，老年人糖代謝過程中酶活性的降低也可能與老齡高血糖有關(guān)。

4.分型

近十余年來由于對(duì)糖尿病的病因、分子生物學(xué)和免疫學(xué)研究獲得了大量突破性的進(jìn)展，于1997年經(jīng)美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)委員會(huì)報(bào)道公布，提出了更新糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議，并于1998年和1999年經(jīng)世界衛(wèi)生組織(WHO)咨詢委員會(huì)認(rèn)可。最新分型廢除了過去沿用的IDDM和NIDDM的名稱，并以阿拉伯字1和2取代了過去Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病中的羅馬字Ⅰ和Ⅱ，取消了與營養(yǎng)相關(guān)性糖尿病(MRDM)，將之歸類于特殊類型中胰腺外分泌疾病所至的糖尿病。

(1)1型糖尿病

胰島B細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。

①自身免疫性：急性型、遲發(fā)型。

②特發(fā)性。

(2)2型糖尿病

胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗。

(3)其他特殊類型

①胰島B細(xì)胞功能基因異常。

②胰島素作用基因異常。

③胰腺外分泌疾病。

④內(nèi)分泌疾病。

⑤非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病。

⑥其他伴有糖尿病的遺傳綜合征。

(4)妊娠糖尿病(GDM)

長期以來，各國家、各實(shí)驗(yàn)室由于采用不同的OGTT，從而提出多種糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相互差異較大，極需采用一種相對(duì)準(zhǔn)確而簡便的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。自1980年WHO標(biāo)準(zhǔn)公布后，各國趨向統(tǒng)一，WHO標(biāo)準(zhǔn)簡便，易于掌握，不分年齡與性別，同樣適于老年糖尿病的診斷。但尚有異議，有學(xué)者提出，老年糖尿病應(yīng)體現(xiàn)老年人糖耐量減低的自然生理規(guī)律，因此國內(nèi)還有人主張采用1981年我國的修訂標(biāo)準(zhǔn)。其評(píng)定方法是4項(xiàng)(1/2h或1h為1項(xiàng))中任何3項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者可診斷糖尿病，任何2項(xiàng)達(dá)標(biāo)者為葡萄糖耐量受損(IGT)。

1994年，日本金澤康德對(duì)老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)又提出一個(gè)新方案該標(biāo)準(zhǔn)顯然將老年糖尿病的診斷尺度更加放寬，而且提出IGT與糖尿病間有一個(gè)過渡階段即可疑老年糖尿病。

1997年7月國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)又提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)即：

5.有糖尿病癥狀

并且隨意血糖≥11.1mmol/L。隨意血糖是指就餐后任意時(shí)間的血糖值，典型的糖尿病癥狀包括多尿、煩渴和無其他誘因的體重下降。

6.空腹血糖≥7.0mmol/L

空腹?fàn)顟B(tài)定義為至少8h內(nèi)無熱量攝入。3.OGTT時(shí)2h血糖≥11.1mmol/L，OGTT仍然按WHO的要求進(jìn)行。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者，在次日復(fù)診仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為糖尿病。

在新的分類標(biāo)準(zhǔn)中，糖尿病和葡萄糖耐量受損(IGT)及空腹葡萄糖受損(IFG)共屬高血糖狀態(tài)，與之相應(yīng)的為葡萄糖調(diào)節(jié)正常的正常血糖狀態(tài)。IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：OGTT時(shí)2h血糖≥7.8mmol/L，但<11.1mmol/L;IFG為空腹血糖≥6.1mmol/L，但<7.0mmol/L。

近年還有人提出以糖化血紅蛋白(GHb包括HbA1，HbA1c)明顯增高的血糖值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即老年人以75g葡萄糖進(jìn)行OGTT時(shí)，空腹血糖在6.7mmol/L(120mg/dl)以上，糖負(fù)荷后1h及2h血糖值在13.3mmol/L(240mg/dl)以上時(shí)，HbA1c出現(xiàn)病理性升高，以此標(biāo)準(zhǔn)作為老年糖尿病診斷依據(jù)較為適當(dāng)。