一、癥狀

腎癌患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易誤診為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯(lián)系是尿，因此血尿是發(fā)現(xiàn)腎癌最常見的病狀，但血尿的出現(xiàn)必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征”，大多數(shù)病人就診時已具有1個～2個病狀，三聯(lián)征俱全者占10%左右，很少有可能治愈。

1.血尿

血尿常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關(guān)。腎癌有時可表現(xiàn)為持久的鏡下血尿。

2.腰痛

腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續(xù)性。

3.腫塊

腫塊亦為常見癥狀，大約1/3～1/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達到相當大體積以前腫塊很難發(fā)現(xiàn)。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。

4.疼痛

疼痛約見于50%的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。

5.其他癥狀

不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺時已轉(zhuǎn)移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內(nèi)分泌活動而引起的，包括紅細胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內(nèi)分泌的作用是非特殊性的，但約30%的病人首先有許多混合的表現(xiàn)。因而是有價值的線索，這種發(fā)現(xiàn)考慮為腫瘤的系統(tǒng)作用。

二、診斷標準

l.一般檢查

血尿是重要的癥狀，紅細胞增多癥多發(fā)生于3%～4%;亦可發(fā)生進行性貧血。雙側(cè)腎腫瘤，總腎功能通常沒有變化，血沉增高。某些腎癌患者并無骨骼轉(zhuǎn)移，卻可有高血鈣的癥狀以及血清鈣水平的增高，腎癌切除后癥狀迅速解除，血鈣亦回復正常。有時可發(fā)展到肝功能不全，如將腫瘤腎切除，可恢復正常。

2.X線造影術(shù)為診斷腎癌的主要手段

(1)X線平片

X線平片可以見到腎外形增大，輪廓改變，偶有腫瘤鈣化，在腫瘤內(nèi)局限的或廣泛的絮狀影，亦可在腫瘤周圍成為鈣化線，殼狀，尤其年輕人腎癌多見。

(2)靜脈尿路造影

靜脈尿路造影是常規(guī)檢查方法，由于不能顯示尚未引起腎孟腎盞未變形的腫瘤，以及不易區(qū)別腫瘤是否腎癌。腎血管平滑肌脂肪瘤，腎囊腫，所以其重要性下降，必須同時進行超聲或CT檢查進一步鑒別。但靜脈尿路造影可以了解雙側(cè)腎臟的功能以及腎盂腎盞輸尿管和膀胱的情況，對診斷有重要的參考價值。

(3)腎動脈造影

腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)造影未變形的腫瘤，腎癌表現(xiàn)有新生血管，動靜脈瘺，造影劑池樣聚集(Pooling)包膜血管增多。血管造影變異大，有時腎癌可不顯影，如腫瘤壞死，囊性變，動脈栓塞等。腎動脈造影必要時可向腎動脈內(nèi)注入腎上腺素正常血管收縮而腫瘤血管無反應(yīng)。

在比較大的腎癌。選擇性腎動脈造影時亦可隨之進行腎動脈栓塞術(shù)，可減少手術(shù)中出血腎癌不能手術(shù)切除而有嚴重出血者可行腎動脈栓塞術(shù)作為姑息性治療。

3.超聲掃描

超聲檢查是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，可作為常規(guī)體檢的一部分。腎臟內(nèi)超過lcm腫塊即可被超聲掃描所發(fā)現(xiàn)，重要的是鑒別腫塊是否是腎癌。腎癌為實性腫塊，由于其內(nèi)部可能有出血、壞死、囊性變，因此回聲不均勻，一般為低回聲，腎癌的境界不甚清晰，這一點和腎囊腫不同。腎內(nèi)占位性病變都可能引起腎盂、腎盞、腎竇脂肪變形或斷裂。腎乳頭狀囊腺癌超聲檢查酷似囊腫，并可能有鈣化。腎癌和囊腫難以鑒別時可以穿刺，在超聲引導下穿刺是比較安全的。穿刺液可作細胞學檢查并行囊腫造影。囊腫液常為清澈、無腫瘤細胞、低脂肪，造影時囊壁光滑可肯定為良性病變。如穿刺液為血性應(yīng)想到腫瘤，可能在抽出液中找到腫瘤細胞，造影時囊壁不光滑即可診斷為惡性腫瘤。腎血管平滑肌脂肪瘤為腎內(nèi)實性腫瘤，其超聲表現(xiàn)為脂肪組織的強回聲，容易和腎癌相鑒別。在超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎癌時，亦應(yīng)注意腫瘤是否穿透包膜、腎周脂肪組織，有無腫大淋巴結(jié)，腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)有無癌栓，肝臟有無轉(zhuǎn)移等。

4.CT掃描

CT對腎癌的診斷有重要作用，可以發(fā)現(xiàn)未引起腎盂腎盞改變和無病狀的腎癌，可準確的測定腫瘤密度，并可在門診進行，CT可準確分期。有人統(tǒng)計其診斷準確性：侵犯腎靜脈91%，腎周圍擴散78%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移87%，附近臟器受累96%。腎癌CT檢查表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)腫塊，亦可突出于腎實質(zhì)，腫塊為圓形，類圓形或分葉狀，邊界清楚或模糊，平掃時為密度不均勻的軟組織塊，CT值>20Hu，常在30～50Hu間，略高于正常腎實質(zhì)，也可相近或略低，其內(nèi)部不均勻系出血壞死或鈣化所致。有時可表現(xiàn)為囊性CT值但囊壁有軟組織結(jié)節(jié)。經(jīng)靜脈注入造影劑后，正常腎實質(zhì)CT值達120Hu左右，腫瘤CT值亦有增高，但明顯低于正常腎實質(zhì)，使腫瘤境界更為清晰。如腫塊CT值在增強后無改變，可能為囊腫，結(jié)合造影劑注入前后的CT值為液體密度即可確定診斷。腎癌內(nèi)壞死灶，腎囊腺癌以及腎動脈栓塞后，注入造影劑以后CT值并不增高。腎血管平滑肌脂肪瘤由于其內(nèi)含大量脂肪，CT值常為負值，內(nèi)部不均勻，增強后CT值升高，但仍表現(xiàn)為脂肪密度，嗜酸細胞瘤在CT檢查時邊緣清晰，內(nèi)部密度均勻一致，增強后CT值明顯升高。

CT檢查確定腎癌侵犯程度的標準

(1)腫塊局限于腎包膜內(nèi)

患腎外形正?；蚓窒扌酝钩?，或均勻增大。突出表面光滑或輕度毛糙，如腫塊呈結(jié)節(jié)狀突入腎囊，表面光滑仍考慮局限在腎包膜內(nèi)。脂肪囊內(nèi)清晰，腎周筋膜無不規(guī)則增厚。不能用脂肪囊是否存在判斷腫瘤是否局限在腎筋膜內(nèi)，尤其是消瘦患者。

(2)局限在脂肪囊內(nèi)腎周圍侵犯

腫瘤凸出并代替局部正常腎實質(zhì)，腎表面毛糙顯著，腎筋膜不規(guī)則增厚。脂肪囊內(nèi)有邊界不清的軟組織結(jié)節(jié)，線狀軟組織影不作診斷。

(3)靜脈受侵

腎靜脈增粗成局部呈梭狀膨隆，密度不均勻，異常增高或降低，密度改變與腫瘤組織相同。靜脈增粗的標準，腎靜脈直徑>0.5cm，上腹部下腔靜脈直徑>2.7cm。

(4)淋巴結(jié)受侵

腎蒂，腹主動脈，下腔靜脈以及其間的圓形軟組織影。增強后密度變化不顯著，可考慮為淋巴結(jié)，<1cm者不作診斷，≥lcm考慮為轉(zhuǎn)移癌。

(5)鄰近器官受侵

腫塊與鄰近器官的界限消失并有鄰近器官的形態(tài)和密度改變。若單純表現(xiàn)為腫瘤與鄰近器官間脂肪線的消失不作診斷。

(6)腎盂受侵

腫瘤入腎盂的部分邊緣光滑圓潤呈半月形成弧形受壓，延遲掃描在腎功能較好時可見受壓腎盂腎盞中的造影劑邊緣光滑整齊，則認為是腎盂腎盞單純受壓。如腎盂腎盞結(jié)構(gòu)消失或閉塞以及全部被腫瘤占據(jù)，則提示腫瘤已穿破腎盂。

5.核磁共振成像(MRI)

核磁共振成像檢查腎臟是比較理想的。腎門和腎周間隙脂肪產(chǎn)生高信號強度。腎外層皮質(zhì)為高信號強度，其中部髓質(zhì)為低信號強度，可能由于腎組織內(nèi)滲透壓不同，兩部分對比度差50%，這種差別可隨恢復時間延長和水化而縮小，腎動脈和靜脈無腔內(nèi)信號，所以為低強度。集合系統(tǒng)有尿為低強度。腎癌的MRI變異大，由腫瘤血管，大小，有無壞死決定。MRI不能很好地發(fā)現(xiàn)鈣化灶，因其質(zhì)子低密度。MRI對腎癌侵犯范圍、周圍組織包膜，肝、腸系膜、腰肌的改變?nèi)菀装l(fā)現(xiàn)查明。尤其是腎癌出現(xiàn)腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)癌栓和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。