視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥狀

文獻中有多種分類法

①按阻塞的原因可分為硬化性、炎癥性兩種;

②按阻塞部位可分為主干、分支及半側(cè)阻塞三種;

③按阻塞程度可分成完全和不完全兩種;

④按有無動脈供血不足可分為非缺血性(郁滯性)與缺血性(出血性)兩種(Hayreh)。

但這一分類法，部分學(xué)者持有異議，認(rèn)為所謂非缺血性與缺血性阻塞也就是不完全及完全性阻塞。

1、視功能損害

視功能損害以阻塞的程度是否累及黃斑部而異，黃斑一旦受到波及，中心視力突然或于數(shù)日內(nèi)顯著下降，并出現(xiàn)小視和變視，嚴(yán)重者僅存眼前指數(shù)或手動。當(dāng)靜脈阻塞而仍保持一定視力時，周邊視野常于影或有與阻塞區(qū)相應(yīng)的不規(guī)則向心性縮小;中央視野則常因黃斑部及其附近損害而有中心或傍中心暗點。

2、眼底所見

總干阻塞時，眼底改變因病程早晚、阻塞程度不同而有所不同。視盤水腫混濁，境界消失。整個視網(wǎng)膜水腫混濁，布滿大小不等的線狀、火焰狀、狐尾狀的神經(jīng)纖維層出血。有時也能見到加點狀或形態(tài)不規(guī)則的深層出血。視網(wǎng)膜靜脈怒張迂曲，部分被組織水腫及出血掩蓋而異節(jié)段狀。視網(wǎng)膜動脈因反射性收縮，顯得比較狹窄。此外，特別在后極部?？梢姷矫藿q狀白斑。黃斑部放射狀皺被，呈星芒狀斑或囊樣水腫。視網(wǎng)膜淺層及深層出血是毛細(xì)血管、微靜脈或較大靜脈不耐高壓而破裂及纖維蛋白溶解功能的局部亢進所致。出現(xiàn)量多時可見視網(wǎng)膜前出血，甚至突破內(nèi)界膜進入玻璃體，形成玻璃體積血，使眼底不透見。

分支阻塞，以顳上枝最常見，其次為顳下枝，再次為鼻側(cè)支。在分支阻塞時，上述各種眼底改變(出血、水腫、滲出、管徑擴張、行徑迂曲等)，限于該分支引流區(qū)。但顳上支或顳下支阻塞，亦可波及黃斑部。

視網(wǎng)膜中央靜脈的一級分支大多在進入鞏膜篩板這前已形成靜脈總干。但有一部分先天異常者，在穿過篩板后面一段距離后才匯合成總干，所以在球后視神經(jīng)內(nèi)存在兩根或兩根以上的靜脈支，故名之為分干。當(dāng)其中的一支發(fā)生阻塞時，稱為半側(cè)中央靜脈阻塞(hemi-central vein obstruction)。

半側(cè)阻塞所引起的病變范圍大于分支阻塞，占整個眼底的1/2至2/3。視盤出現(xiàn)與阻塞部位一致的區(qū)域性水腫混濁。

總干、分支及半側(cè)靜脈阻塞均可因阻塞程度的輕重而有不同的眼底改變。不完全阻塞者，眼底出血量、出血面積、視網(wǎng)膜水腫混濁程度要比完全阻塞少而且輕，不見或偶見棉絨狀斑，黃斑部囊樣水腫發(fā)生率也低得多。靜脈阻塞介支循環(huán)逐漸建立后，血循環(huán)有自行緩慢恢復(fù)的傾向。大約為增年，視網(wǎng)膜水腫、出血逐漸消失，靜脈管徑恢復(fù)原有寬度或?qū)捳痪?，可見平行白鞘或管狀白鞘。與阻塞靜脈伴行的動脈有繼發(fā)性硬化，?？梢姷轿⒀芰觥ｌo脈阻塞出血、水腫混濁嚴(yán)重者，當(dāng)出血水腫消退后，除常遺留色素亂外，有時因視網(wǎng)膜內(nèi)層萎縮而出現(xiàn)顆粒狀或斑駁狀外觀。有時因成纖維細(xì)胞增生而見到視盤面前膜形成或視網(wǎng)膜前膜形成。視網(wǎng)膜血管后面，有灰白色或略逞黃白色族狀的斑點，此種斑點由指質(zhì)沉著而成，形成不一，位于黃斑部者呈星芒狀，黃斑邊緣者呈半環(huán)狀。一般出現(xiàn)于阻塞發(fā)病后2個月左右，初時與視網(wǎng)膜出血及水胩同時存在，但在出血、水腫消失后仍可殘存較長時間，甚至數(shù)年后還能見到。

視網(wǎng)膜出血、水腫之吸收，有賴于側(cè)支循環(huán)的建立，側(cè)支循環(huán)來來源于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴張，是以最短徑路連接阻塞血管與附近開放血管，或阻塞支本身阻塞段之間形成通道，如同水壩閘門關(guān)閉時的泄洪渠道。這種側(cè)支循環(huán)在發(fā)病之初即開始，但因被出血和水腫掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)，待出血和水腫或消失后才能見到，事袢狀或螺旋狀迂曲?？偢勺枞?、半側(cè)阻塞、或靠近視盤的分支阻塞，側(cè)支循環(huán)常見于視盤面或其邊緣處。

側(cè)支循環(huán)形成的早晚及是否有效，對視功能有直接影響。特別是黃斑部受累時，如果在中心窩與靜脈阻塞之間有一早期開放的側(cè)支存在，預(yù)后就比較良好。即使一時由于側(cè)支負(fù)荷過重而出現(xiàn)出血、水腫，但當(dāng)出血、水腫吸收后仍可恢復(fù)有用視力。反之，如果側(cè)支形成之前，視網(wǎng)膜已有不逆性損害，則無濟于視力的挽救。

完全性阻塞時，視網(wǎng)膜內(nèi)層毛細(xì)血管床(包括毛細(xì)血管前微動脈、毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后微靜脈在內(nèi)的整個末梢循環(huán)單位)血流阻斷呈大片缺血區(qū)。為檢眼鏡下所見棉絨狀白斑形成的基礎(chǔ)。病程后期，棉絨狀白斑消退，在缺血區(qū)周圍出現(xiàn)網(wǎng)狀或卷絲狀新生血管。新生血管與側(cè)支循環(huán)在檢眼鏡下不易判別。

總干或半側(cè)完全性阻塞時，部分病例可發(fā)生虹膜新生血管(虹膜紅變)，當(dāng)新生血管擴展至前房角，進入小梁網(wǎng)堵塞房角時，則導(dǎo)致新生血管性青光眼。

3、熒光血管造影

熒光造影所見亦因阻塞部位(總干、半側(cè)、分支)、阻塞程度(完全性、不完全性)及病程之早晚而有不同表現(xiàn)。

總干完全性阻塞在病程之初，造影早期因視網(wǎng)膜有大量出血病灶，使脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜熒光被掩蓋，在未被掩蓋處則可見充盈遲緩的動靜脈。造影后期，靜脈管壁及其附近組織染色而呈彌漫性強熒光。當(dāng)熒光到達黃斑周圍毛細(xì)血管時，如果該處未被出血遮蔽，便有明顯熒光滲漏，并逐漸進入、潴留于囊樣間隙中。病程晚期，由于視網(wǎng)膜內(nèi)層毛細(xì)血管床缺血而出現(xiàn)無灌注區(qū)。無灌注區(qū)周圍殘存的毛細(xì)血管呈瘤樣擴張。各種異常徑路的側(cè)支循環(huán)及新生血管，可出現(xiàn)于眼底任何部位，但在視盤面最多見。視盤表面的新生血管有時可以進入玻璃體。新生血管因有明顯熒光滲漏可以與側(cè)支循環(huán)判別。

總干不完全阻塞病程初期的熒光造影早期照片上，因出血量少，熒光掩蓋面積相應(yīng)地減少，動、靜脈熒光充盈時間延長(特別是動脈)并不明顯。靜脈管壁滲漏及隨后出現(xiàn)的管壁染色與其周圍組織染色亦較完全性阻塞者輕。病變累及黃斑部，且無有效側(cè)支循環(huán)者，則中心窩周圍毛細(xì)血管滲漏而出現(xiàn)花瓣狀強熒光區(qū)(囊樣水腫)。中心窩周圍毛細(xì)血管拱環(huán)破壞而出現(xiàn)滲漏。病程晚期，一般不見無灌注區(qū)及新生血管。

半側(cè)阻塞與分支阻塞熒光造影所見，亦因阻塞之完全或不完全而與總干阻塞時病程早期及晚期相同的表現(xiàn)，但其范圍則僅限于該分干或該分支的引流區(qū)。此外，有些分支阻塞病例，在病程最初階段，可以見到該分支的阻塞點處管徑狹窄及其上流端附近出現(xiàn)是局限性強熒光。