一、癥狀

潛伏期為4～20天，常為10～14天。

本病一般無前驅(qū)癥狀，多突然起病，體溫迅速上升，達(dá)39～41℃，呈持續(xù)熱型，弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)1～3周，于發(fā)熱的同時(shí)，多伴有畏寒或寒戰(zhàn)，劇烈頭痛，全身酸痛，疲乏，嗜睡，食欲下降，惡心，嘔吐，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血，畏光，失眠和咳嗽等，個(gè)別病例還可有眼眶疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁，譫妄，聽力減退，強(qiáng)直性痙攣，嗜睡和昏迷等，可出現(xiàn)腦膜刺激征及病理神經(jīng)反射。

主要體征包括

1.焦痂與潰瘍：

為本病之特征，可見于70%～100%患者，人被受恙蟲病立克次體感染的恙螨幼蟲叮咬后，局部隨后出現(xiàn)紅色丘疹，不痛不癢，繼成水皰，然后發(fā)生壞死和出血，隨后結(jié)成黑色痂皮，稱為焦痂，其邊緣突起，周圍有紅暈，呈圓形或橢圓形，大小不等，直徑可為2～15mm，多為4～10mm;痂皮脫落后即成潰瘍，其基底部為淡紅色肉芽組織，起初常有血清樣滲出液，隨后逐漸減少，形成一個(gè)光潔的凹陷面，偶有繼發(fā)性化膿現(xiàn)象，多數(shù)患者僅有1個(gè)，偶見2～3個(gè)焦痂或潰瘍，亦有多至11個(gè)的報(bào)告，由于恙螨幼蟲好侵襲人體的潮濕，氣味較濃以及被壓迫部位，故焦痂多見于腋窩，陰囊，外生殖器，腹股溝，會(huì)陰，肛周和腰帶壓迫等處，但頭，頸，胸，背，腹，乳房和四肢等部位亦有發(fā)現(xiàn)，由于焦痂是恙螨幼蟲叮咬，恙蟲病立克次體入侵人體的部位，故理論上每個(gè)恙蟲病患者都應(yīng)有焦痂，約有30%的患者于洗澡，更衣時(shí)，可發(fā)現(xiàn)不痛不癢或稍帶癢感的焦痂，而且常于發(fā)病前1～2周已發(fā)現(xiàn)。

2.淋巴結(jié)腫大：

焦痂附近的淋巴結(jié)常明顯腫大，并常伴疼痛和壓痛，全身淺表淋巴結(jié)腫大者也相當(dāng)常見，一般大者如鴿蛋，小者如蠶豆，可移動(dòng)，多見于腹股溝，腋下，耳后等處，消腫較慢，常于疾病的恢復(fù)期仍可捫及。

3.皮疹：

出現(xiàn)于病程的第2～8天，較多見于第4～6天，少數(shù)病例可于發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)皮疹，或遲至第14天才出現(xiàn)皮疹，發(fā)生率各地報(bào)告差別較大(35.34%～100%)，可能與就診時(shí)病期不同有關(guān)，皮疹多呈暗紅色充血性斑丘疹，也有呈出血性者，無癢感，大小不一，直徑為2～5mm，多散布于軀干部，向四肢發(fā)展，面部很少，手掌和腳底部更少，極少數(shù)可融合呈麻疹樣皮疹，多經(jīng)3～7天后逐漸消退，不脫屑，但有色素沉著，有時(shí)，于病程第7～10天可在口腔軟，硬腭及頰部黏膜上發(fā)現(xiàn)黏膜疹或出血點(diǎn)。

有些流行區(qū)出現(xiàn)一些輕型患者，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，頭痛，皮疹和淋巴結(jié)腫大，這些患者可能是過去曾被不同血清型恙蟲病立克次體感染過的人，有一定交叉免疫力。

4.肝脾腫大：

肝腫大約占10%～30%，脾腫大約占30%～50%，質(zhì)軟，表面平滑，無觸壓痛。

5.其他：

舌尖，邊常紅色，伴白色或黃色厚苔，眼結(jié)膜充血為常見體征之一，同時(shí)約5%患者可有結(jié)膜下出血，眼底可見靜脈曲張，視盤邊緣模糊，水腫，也可見眼底出血，部分患者皮膚充血，故有顏面及全身皮膚潮紅現(xiàn)象，心肌炎較常見，心率可達(dá)120次/min以上，心音，脈搏皆弱，心電圖可呈T波低平或倒置，或發(fā)生傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，重型患者可發(fā)生心力衰竭與循環(huán)衰竭，肺部體征依病情輕重而異，輕者可無明顯體征，重型患者可發(fā)生間質(zhì)性肺炎，以呼吸困難為主，可出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象，若有繼發(fā)性細(xì)菌感染，則可聞干，濕性啰音，此外，亦可發(fā)生全身性感覺過敏，睪丸腫痛，陰囊腫大壓痛，腰痛和腹脹等現(xiàn)象。

危重病例呈嚴(yán)重的多器官損害，出現(xiàn)心，腎衰竭，循環(huán)衰竭與出血現(xiàn)象，如鼻出血，胃腸道出血等，還可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，若患者的病程達(dá)15天以上，則病情常較嚴(yán)重，表現(xiàn)為明顯的多器官損害，心，肝，腎衰竭，出現(xiàn)休克，氮質(zhì)血癥，出血傾向和昏迷。

二、診斷

1.流行病學(xué)資料

應(yīng)注意發(fā)病前4～20天內(nèi)是否去過恙蟲病流行區(qū)，是否曾在戶外工作，露天野營(yíng)或在灌木草叢中坐，臥等，同時(shí)，還應(yīng)注意流行季節(jié)，當(dāng)?shù)乇静〉牧餍星闆r等。

2.臨床表現(xiàn)

突然發(fā)病，畏寒或寒戰(zhàn)，高熱，食欲缺乏，顏面潮紅，淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，斑丘疹，并可發(fā)現(xiàn)特征性焦痂或潰瘍，對(duì)懷疑患本病的患者應(yīng)十分注意尋找焦痂或潰瘍，它多位于腫大，壓痛的淋巴結(jié)附近。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血象：

外周血液白細(xì)胞數(shù)多減少或正常，重型患者可稍增高，分類常有核左移現(xiàn)象。

(2)血清學(xué)檢查：

①外-斐反應(yīng)：

外-斐反應(yīng)亦稱變形桿菌凝集試驗(yàn)，患者血清中抗恙蟲病立克次體的抗體能與變形桿菌OXK抗原起凝集反應(yīng)，為診斷提供依據(jù)，病程第1周 末僅少數(shù)(30%左右)陽性，第2周末為75%左右，第3周可達(dá)90%左右，效價(jià)可達(dá)1∶160～1∶1280，第4周即開始下降，至第8～9周多轉(zhuǎn)為陰 性。

②補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：

陽性率較高，特異性較強(qiáng)，且持續(xù)陽性時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)5年左右，需選用當(dāng)?shù)囟嘁娭曜骺乖?，也可采用多價(jià)抗原，因不同株的恙蟲病立克次體的抗原性可有較大差異。

③免疫熒光抗體試驗(yàn)：

用間接免疫熒光抗體試驗(yàn)(indirect immunofluorescent antibody test，IFAT)檢測(cè)患者血清中特異性抗體，在病程的第1周末開始出現(xiàn)陽性，第2～3周末達(dá)高峰，60天后逐漸下降，但可持續(xù)數(shù)年，有病后10年檢測(cè) 仍呈陽性的報(bào)告。

④斑點(diǎn)酶免疫測(cè)定：

用各種血清型的恙蟲病立克次體或部分蛋白質(zhì)作為抗原，吸附在硝酸纖維膜上作斑點(diǎn)酶免疫測(cè)定(dot enzyme immunoassay，dot-EIA)，檢測(cè)患者血清中各血清型的特異性IgG和IgM抗體，該法敏感度高，特異性強(qiáng)，可區(qū)分各種血清型。

⑤酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)與酶免疫測(cè)定：

以基因重組技術(shù)表達(dá)的恙蟲病立克次體分子量為56?103的蛋白質(zhì)作為抗原，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme- linked immunosorbent assays，ELISA)與酶免疫測(cè)定(enzyme immunoassay，EIA)檢測(cè)患者血清中抗恙蟲病立克次體的IgG和IgM抗體，其敏感度為86%～88%，特異性為84%～90%。

(3)病原學(xué)檢查：

①病原體分離：

常用小鼠作恙蟲病立克次體分離，可取患者的血液接種小鼠腹腔，每只接種0.5ml，多在接種后第7～9天發(fā)病，解剖瀕死的小鼠可發(fā)現(xiàn)雙肺充血，水腫，肝，脾，淋巴結(jié)充血腫脹，出現(xiàn)胸腔積液和腹水， 取腹水涂片，腹膜，腸系膜，肝，脾或腎印片，干后用吉姆薩染色鏡檢(放大1000～1600倍)，可于單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)紫紅色，呈團(tuán)叢狀分 布的恙蟲病立克次體，當(dāng)一個(gè)恙蟲病立克次體侵入細(xì)胞后，在適宜的條件下可在局部胞質(zhì)中繁殖為一團(tuán)，故常呈團(tuán)叢狀分布，若用抗恙蟲病立克次體抗體作免疫熒光 試驗(yàn)，在熒光顯微鏡下可見細(xì)胞內(nèi)有黃綠色的熒光。

②分子生物學(xué)檢查：

根據(jù)恙蟲病立克次體編碼其分子量為56?103的主要表膜蛋白抗原的基因核苷酸序列，有人設(shè)計(jì)了各血清型間共同和不同的引物，用 套式聚合酶鏈反應(yīng)(nested polymerase chain reaction，nested-PCR)檢測(cè)Gilliam，Karp，kato，kawasaki和kuroki五個(gè)血清型的相應(yīng)基因，具敏感度高， 特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，認(rèn)為可用于本病的診斷并鑒定血清型。