兒童多動(dòng)癥
兒童多動(dòng)癥癥狀診斷
一、癥狀
1.注意缺陷
主動(dòng)注意保持時(shí)間達(dá)不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平，是多動(dòng)障礙的核心癥狀之一。這種小兒的注意很易受環(huán)境的影響而分散，注意力集中的時(shí)間短暫。因而，他們?cè)谕娣e木或上課時(shí)往往也顯得不專心，易受環(huán)境的干擾而分心，注意對(duì)象頻繁地從一種活動(dòng)轉(zhuǎn)移到另一種活動(dòng)，好像是因?yàn)樽⒁獾叫碌氖挛锒鴮?duì)原來的事物失去興趣。做功課時(shí)也不能全神貫注，邊做邊玩，不斷改變作業(yè)內(nèi)容，不斷以喝水、吃東西等理由中斷作業(yè)，粗心大意，隨意涂改，丟三落四，因動(dòng)作拖拉而使作業(yè)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。他們對(duì)來自各方的刺激幾乎都起反應(yīng)，不能濾過無關(guān)刺激，所以注意力難以集中。少數(shù)患兒表現(xiàn)為凝視一處發(fā)呆，端坐于教室中眼望老師，而內(nèi)心活動(dòng)早已飛了出去。輕度注意缺陷時(shí)，可以對(duì)自己感興趣的活動(dòng)集中注意，如看電視、聽故事等;嚴(yán)重注意缺陷時(shí)，對(duì)任何活動(dòng)都不能集中注意。
2.活動(dòng)過多
多數(shù)患兒從幼年起就格外好動(dòng)。在需要相對(duì)安靜的環(huán)境中，活動(dòng)量和活動(dòng)內(nèi)容明顯增多，在需要自我約束或秩序井然的場(chǎng)合顯得尤為突出，是多動(dòng)障礙又一核心癥狀。活動(dòng)過度大都開始于幼兒早期，進(jìn)入小學(xué)后因受到各種限制，表現(xiàn)得更為顯著。有部分兒童在嬰兒時(shí)期就開始有過度活動(dòng)，他們表現(xiàn)格外活潑，會(huì)從搖籃或小車?yán)锵蛲馀?。?dāng)他們開始學(xué)步時(shí)，往往是以跑代走。患兒稍大，看小人書看不了幾頁，就換一本，或干脆把書撕了。有時(shí)翻箱倒柜，搞得亂七八糟。進(jìn)入小學(xué)后，表現(xiàn)為在教室內(nèi)過分不安寧和(或)小動(dòng)作明顯多，不能靜坐，在座位上扭來扭去，左顧右盼，東張西望，搖桌轉(zhuǎn)椅，話多喧鬧，閑不住，常招惹別人，凡能碰到的東西總要碰一下，故意鬧出聲音以引起別人注意，常與同學(xué)發(fā)生爭(zhēng)吵或打架;常因好插嘴和干擾，易引起老師的厭煩。不遵守課堂紀(jì)律和秩序。喜歡危險(xiǎn)的游戲，爬高下低，喜歡惡作劇。
持續(xù)性多動(dòng)指多動(dòng)行為發(fā)生于學(xué)校、家庭和診室的一種類型，常常發(fā)病年齡早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、癥狀嚴(yán)重、可有認(rèn)知缺陷或智商偏低、學(xué)習(xí)成績(jī)和人際關(guān)系受影響較大。境遇性多動(dòng)指多動(dòng)行為僅在某種場(chǎng)合(如學(xué)校)出現(xiàn)，而在另外場(chǎng)合(如家庭)不出現(xiàn)的一種類型，各種功能受損程度較持續(xù)性多動(dòng)為輕。
3.沖動(dòng)性
多動(dòng)兒童由于缺乏克制能力，常對(duì)一些不愉快刺激，作出過分反應(yīng)，常做出不假思考的舉動(dòng)，易激惹，不顧后果，破壞東西。表現(xiàn)為幼稚、任性、自我克制力差、容易激惹沖動(dòng)，易受外界刺激而興奮，挫折感強(qiáng)。行為唐突、冒失;事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，以致在沖動(dòng)之下出現(xiàn)危險(xiǎn)舉動(dòng)傷人或破壞行為;事后不會(huì)吸取教訓(xùn)。他們要什么，非得立刻滿足，否則哭鬧，發(fā)脾氣，經(jīng)常惹是生非。他們的情緒不穩(wěn)，會(huì)無故叫喊或哄鬧，又無耐心，做什么事情都急急匆匆。沖動(dòng)任性是多動(dòng)癥的突出而又經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀。為此，有些學(xué)者將其作為核心癥狀來看待。
沖動(dòng)性作為ADHD3種特征性癥狀之一已被列入DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)之中。ICD-10尚未將此癥狀作為診斷多動(dòng)障礙的必備條件，原因之一是目前對(duì)沖動(dòng)性程度的衡量及如何認(rèn)識(shí)和評(píng)定缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)。
4.學(xué)習(xí)困難
多動(dòng)癥兒童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于注意有缺陷和活動(dòng)過度，仍給學(xué)習(xí)帶來一定困難，影響了患兒的課堂學(xué)習(xí)效果及完成作業(yè)的速度與質(zhì)量，造成學(xué)業(yè)不良，學(xué)習(xí)成績(jī)與智力水平不相符。部分患兒存在認(rèn)知功能缺陷，如視覺—空間位置障礙，分不清主體與背景的關(guān)系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一整體，左右分辨不能，以至于寫顛倒字，“部”寫成“陪”，將“6”讀成“9”，“b”看成“d”，甚至分不清左或右。前者的改變，屬于綜合分析障礙，后者屬于空間定位障礙。他們還有誦讀，拼音，書寫或語言表達(dá)等方面的困難，多動(dòng)癥兒童未經(jīng)認(rèn)真思考就回答，認(rèn)識(shí)欠完整，也是造成學(xué)習(xí)困難的原因之一。
此外，多動(dòng)癥兒童約有30%～60%伴有對(duì)抗障礙，20%～30%的患兒伴有品行障礙，20%～30%的患兒伴有焦慮障礙，20%～60%的患兒伴有學(xué)校技能障礙。
一般來講，多動(dòng)兒童的臨床癥狀波動(dòng)有時(shí)與兒童所處場(chǎng)合不同，從事的活動(dòng)不同有關(guān)。多動(dòng)癥兒童在做作業(yè)，從事重復(fù)性或需巨大努力的活動(dòng)及做不新奇的事情時(shí)，其注意力的維持最困難。有吸引力，新的情況下或不熟悉的環(huán)境中多動(dòng)癥的癥狀可減輕。在連續(xù)而直接的強(qiáng)化程序下比局部的和延遲的強(qiáng)化程序，注意力的維持情況明顯好些。在指導(dǎo)語進(jìn)行必要重復(fù)時(shí)，兒童多動(dòng)癥完成任務(wù)，其注意力的維持問題不大。在沒有特別嚴(yán)格的規(guī)范和嚴(yán)格的紀(jì)律要求遵守的地方，多動(dòng)兒童與正常兒童幾乎無區(qū)別。其癥狀隨情景而波動(dòng)的現(xiàn)象說明了多動(dòng)兒童表現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重程度受環(huán)境的影響，并與其有高度相互作用。
5.神經(jīng)系統(tǒng)異常
半數(shù)患兒存在精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、空間位置覺功能缺陷。動(dòng)作技巧方面笨拙，如翻手、對(duì)指運(yùn)動(dòng)、系鞋帶和扣紐扣等都不靈便，左右分辨困難。但這些癥狀無定位意義，隨神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。神經(jīng)精神發(fā)育異常少數(shù)患兒伴有語言發(fā)育延遲，語言表達(dá)能力差。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)表明在注意、記憶、視運(yùn)動(dòng)及概括、推理能力方面有發(fā)育障礙。
一定數(shù)量的患兒存在EEG異常，主要表現(xiàn)為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則，較少出現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常多見。但EEG異常僅對(duì)診斷有參考意義，與疾病遺傳程度、病因、治療反應(yīng)及預(yù)后無明顯關(guān)系。
女性患兒多動(dòng)程度較輕，伴隨品行問題者較少，伴隨的情緒問題較多，外化行為(攻擊、違紀(jì))發(fā)生率低，但有較嚴(yán)重的智力受損。造成這種差異在很大程度上受患兒來源的影響，也就是說未到醫(yī)院就診的樣本中，女性注意力受損輕、有較多內(nèi)化行為、不受同齡人歡迎或遭同齡人攻擊，而在到醫(yī)院就診的樣本則未顯示出以上差異。
成人多動(dòng)癥的主要表現(xiàn)為注意力缺陷、活動(dòng)過度或坐立不安、情緒沖動(dòng)或不穩(wěn)定、學(xué)習(xí)或社會(huì)功能受損，臨床特征與兒童期多動(dòng)癥類同。由于各研究在隨訪時(shí)所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，所得出成人多動(dòng)癥的患病率為有兒童期多動(dòng)癥史者的8%～80%，差別很大。美國(guó)兒童和少年流行病學(xué)研究(MECA)按大體評(píng)定量表(GAS)得分<70為缺損的定義，則患病率為3.3%。Shaffer認(rèn)為如果以Mannuzza研究樣本10%的兒童多動(dòng)癥狀可持續(xù)到成人期，能將MECA結(jié)果推廣的話，推測(cè)成人多動(dòng)癥的年患病率約為0.3%，較成人其他精神障礙明顯為低。在成人患者中，除了注意力不集中、活動(dòng)過度或坐立不安、情緒沖動(dòng)等核心癥狀外，在多個(gè)年齡組中都并發(fā)有其他行為和(或)情緒問題。一類表現(xiàn)為品行障礙或?qū)剐哉系K、反社會(huì)人格、物質(zhì)濫用，如Mannuzza等(1993)的隨訪中僅有8%的多動(dòng)癥狀持續(xù)到成人期，這些患者的物質(zhì)濫用和反社會(huì)人格發(fā)生率異常高，這種行為問題究竟是注意缺陷和活動(dòng)過度的結(jié)果抑或伴隨的問題尚不清楚，因此，判斷是哪些因素導(dǎo)致最終社會(huì)功能受損的結(jié)局則很困難。另一類是合并的情緒障礙，如廣泛性焦慮和心境惡劣，由于在DSM系統(tǒng)中無法對(duì)這些疾病加以歸類，給成人多動(dòng)癥分類和診斷造成困難。
兒童韋氏智力測(cè)驗(yàn)研究顯示，多動(dòng)障礙患兒的智力多在正常水平或處于邊緣智力水平(總智商為70～90)。35%的多動(dòng)障礙患兒表現(xiàn)為言語智商和操作智商的發(fā)展不平衡，以操作智商優(yōu)于言語智商為多。因到目前為止，尚無明確的病理變化作為診斷依據(jù)，所以目前診斷仍主要是依據(jù)患兒的家長(zhǎng)和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)特征、體格檢查(包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查)、精神檢查為主要依據(jù)。臨床評(píng)定量表既有助于診斷，也可以了解病情嚴(yán)重程度以及評(píng)估治療效果。常用的有Conners兒童行為量表，包括父母問卷、簡(jiǎn)明癥狀量表和教師用評(píng)定量表3種形式;Achenbach兒童行為量表(CBCL);注意力測(cè)定，多動(dòng)癥患兒注意力不能持久、易分散;智力測(cè)查以排除精神發(fā)育遲緩。
二、診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)
與同齡的大多數(shù)人相比下列癥狀更常見，需具備下列行為中的或注意障礙6條，或沖動(dòng)障礙及多動(dòng)共6條。
(1)注意
①常常不能仔細(xì)地注意細(xì)節(jié)，或在做功課、工作或其他活動(dòng)中出現(xiàn)漫不經(jīng)心的錯(cuò)誤。
②在完成任務(wù)或做游戲時(shí)常常無法保持注意。
③別人對(duì)他(她)講話時(shí)常常顯得沒在聽。
④常常無法始終遵守指令，無法完成功課、日常雜務(wù)或工作中的義務(wù)。
⑤組織任務(wù)或活動(dòng)的能力常常受損。
⑥常?；乇芑騾拹盒枰３志衽Φ娜蝿?wù)，如家庭作業(yè)。
⑦常常遺失某種任務(wù)或活動(dòng)的必需品，如學(xué)校的作業(yè)、鉛筆、玩具或工具。
⑧常常易被外界刺激吸引。
⑨在日?；顒?dòng)中常常忘事。
(2)多動(dòng)
①雙手或雙足常常不安穩(wěn)，或坐著時(shí)蠕動(dòng)。在課堂或其他要求保持座位的場(chǎng)合離開位子。
②常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯。
③游戲時(shí)常不適當(dāng)?shù)匦鷩W，難以安靜地參與娛樂活動(dòng)。
④表現(xiàn)出持久的活動(dòng)過分，社會(huì)環(huán)境或別人的要求無法使患兒顯著改觀。
⑤常常說話過多。
(3)沖動(dòng)性
①常在別人提問未完成時(shí)其答案即脫口而出。
②在游戲或有組織的場(chǎng)合常不能排隊(duì)或按順序等候。
③經(jīng)常打擾或干涉他人。
2.病程標(biāo)準(zhǔn)
通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個(gè)月以上。
3.排除標(biāo)準(zhǔn)
不是由于廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯，兒童期精神障礙，器質(zhì)性精神障礙，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應(yīng)等引起。
4.嚴(yán)重程度分類
(1)輕度：癥狀符合或稍微超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀，僅有微小的或沒有學(xué)校和社會(huì)功能的損害。
(2)中等：癥狀和損害在輕度和重度之間。
(3)重度：超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多，有明顯而廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系方面的社會(huì)功能的損害。
