一般治療

一、西醫(yī)治療

治療失弛緩癥的目的是松解食管下括約肌不松弛發(fā)生的梗阻，以改善食管排空，沒(méi)有任何內(nèi)，外科方法能治愈此病，現(xiàn)在治療的方法應(yīng)認(rèn)為是姑息療法，迄今內(nèi)科治療應(yīng)用平滑肌抑制劑，擴(kuò)張治療用強(qiáng)力牽伸，手術(shù)用食管肌層切開術(shù)，切斷食管的環(huán)形肌。

1、內(nèi)科治療

藥物治療的效果持續(xù)甚短，并不理想，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備及拒絕或不適于做擴(kuò)張術(shù)及外科手術(shù)者，可能有一些作用，抗膽堿能制劑能降低括約肌壓力及改善食管排空，但在臨床應(yīng)用中效果并不理想，硝酸異山梨酯(消心痛)及硝苯地平(心痛定)能降低食管下括約肌的張力，而解除吞咽困難，某些手術(shù)高危病人可試用，對(duì)早期賁門痙變病人應(yīng)解釋病情，安定情緒，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，并服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，如口服1%普魯卡因溶液，舌下含硝基甘油片，以及近年試用的鈣抗拮劑硝苯吡啶(nifedipine)等可緩解癥狀，為防止睡眠時(shí)食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭，必要時(shí)入睡前灌洗食管。

2.擴(kuò)張治療

少數(shù)病人尚有併發(fā)食管穿孔的危險(xiǎn)，目前食管下段擴(kuò)張術(shù)僅適用于禁忌手術(shù)或拒絕手術(shù)且食管尚未高度擴(kuò)大的較早期病例，也可作為初期處理，擴(kuò)張失敗再行手術(shù)治療，因?yàn)閿U(kuò)張效果短，須多次擴(kuò)張，現(xiàn)多被手術(shù)治療代替，使用擴(kuò)張的器械有機(jī)械，靜水囊，氣囊及鋇囊，擴(kuò)張前夕或在檢查前幾小時(shí)，病人禁食，食管內(nèi)有殘?jiān)邞?yīng)予清除或沖洗清潔，最好在食管鏡檢查后立即擴(kuò)張，擴(kuò)張術(shù)在透視監(jiān)測(cè)下施行，擴(kuò)張不論用靛水囊，氣囊或鋇囊使食管胃交界部擴(kuò)張至4cm直徑左右，于賁門內(nèi)置入頂端帶囊導(dǎo)管后，于囊內(nèi)注入水，鋇劑或水銀使囊擴(kuò)張，然后強(qiáng)力拉出，使肌纖維斷裂可擴(kuò)大食管下端狹窄的管腔，約2/3病人療效良好，但需重復(fù)進(jìn)行擴(kuò)張術(shù)，強(qiáng)力擴(kuò)張發(fā)生的并發(fā)癥有術(shù)后胸骨下疼痛，食管穿孔，出血，氣管支氣管誤吸及胃食管反流，后期發(fā)生食管炎。

3.手術(shù)治療

經(jīng)保守治療效果不明顯，食管擴(kuò)張及屈曲明顯，擴(kuò)張器置入有困難并有危險(xiǎn)，合并其他病理改變?nèi)珉跎享?，裂孔疝或懷疑癌腫，并曾行擴(kuò)張治療失敗或曾穿孔，或黏膜裂傷，或?qū)е挛甘彻芊戳鞑l(fā)生食管炎，都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，癥狀嚴(yán)重而不愿做食管擴(kuò)張，亦可施行手術(shù)以改善癥狀。

多年來(lái)，失弛緩癥治療有很多手術(shù)方法，這些方法包括縮窄擴(kuò)大的食管，縮短屈曲延長(zhǎng)的食管，手術(shù)擴(kuò)張食管胃結(jié)合部，食管胃部分切除吻合或轉(zhuǎn)流手術(shù)，切除或不切除賁門的成形術(shù)及食管肌層切開術(shù)，食管肌層切開術(shù)，或其一種改良或是最成功及廣泛用治療失弛緩癥的手術(shù)，1913年Heller第1次施行食管前后壁縱形切開，使食物順利通過(guò)，以后Zaaijer(1913)，Groeneveldt(1918)改作僅切開前壁肌層亦得同樣效果，目前都采用此改良法，手術(shù)可經(jīng)腹或胸腔途徑進(jìn)行，因?yàn)槭中g(shù)后常有胃食管反流，食管炎及其并發(fā)癥，現(xiàn)已有了一些改進(jìn)方法，包括：食管肌層切開限制于食管遠(yuǎn)端，食管肌層切開術(shù)合并Belsey或Nissen抗反流手術(shù)，或合并Thal胃底成形術(shù)，食管肌層切開及膈肌瓣成形術(shù)或食管胃底固定術(shù)，可經(jīng)胸部或腹部途徑施行，一般認(rèn)為經(jīng)胸途徑較好，但在老年及體弱病人，經(jīng)腹途徑危險(xiǎn)性較小和操作亦快，若需同時(shí)行其他手術(shù)切除膈上憩室或修補(bǔ)裂孔疝，或同時(shí)做抗反流手術(shù)者，應(yīng)經(jīng)胸部途徑。

3、常用的手術(shù)方法有

(1)經(jīng)胸途徑食管肌層切開術(shù)

右側(cè)臥位，左胸外側(cè)切口開胸，自第7肋間或切除第7肋自肋床進(jìn)胸，將肺向前方牽開，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈，縱形切開縱隔胸膜，暴露食管，以紗帶提起，注意保護(hù)迷走神經(jīng)，將食管胃接合部一小段拉向胸向，除非術(shù)者要做抗反流手術(shù)，否則不需切斷食管裂孔的附著部，若不能將食管胃接合部拉進(jìn)胸腔，可在裂孔前壁做一短切口以提供必要的暴露，之后此切口應(yīng)以不吸收縫線間斷縫合修補(bǔ)。

將左手握食管，拇指向前，用圓刃刀片于食管前壁小心做一小切口，用鈍頭直角鉗分離外層縱形肌，繼續(xù)切開小心游離黏膜下層，以鈍頭剪延長(zhǎng)肌層切口，近端至肺靜脈水平，遠(yuǎn)端在食管胃接合部至胃壁上5～10mm，肌層切開完成后，將切開肌緣向側(cè)游離1/2周徑，使整個(gè)黏膜自切口處膨出，操作中確認(rèn)迷走神經(jīng)并保留之，仔細(xì)分離肌層尤其是要切斷環(huán)形肌，注意止血，不可用電烙或縫扎，可用手指壓迫止血，為檢查黏膜的完整性，囑麻醉師將預(yù)置在食管腔內(nèi)之鼻胃管提至肌層切開水平，以紗帶提緊閉塞近端管腔，麻醉師經(jīng)插管注入空氣或擠壓胃體，觀察有無(wú)氣體或胃液自食管肌層切開處外逸，若有氣體外逸，應(yīng)以細(xì)線縫合修補(bǔ)，確認(rèn)充分止血及黏膜完整后，將食管放回縱隔床內(nèi)及回至正常腹內(nèi)位置，除非有裂孔疝，可不常規(guī)做裂孔的重建或緊縮，關(guān)胸前將胃管送進(jìn)胃內(nèi)，縱隔胸膜可部分縫合上端切開處或不縫合，置胸腔引流管后，關(guān)胸。

原Heller食管肌層切開術(shù)，黏膜膨出部不予覆蓋，以后出現(xiàn)了不同的改良式：Pe-trovsky利用膈肌瓣成形術(shù)。

(2)經(jīng)胸食管肌層切開術(shù)同時(shí)行抗反流手術(shù)

如前所述經(jīng)左側(cè)開胸探查食管，從后縱隔內(nèi)游離食管，注意不要進(jìn)入對(duì)側(cè)胸膜腔，自主動(dòng)脈弓至膈水平，充分游離食管，結(jié)扎切斷主動(dòng)脈至食管的幾支分支血管，拉紗帶繞過(guò)的食管近端，使前隔食管膜有張力，切斷胃食管接合部的裂孔附著處，結(jié)扎及切斷胃左動(dòng)脈上升支及膈下動(dòng)脈的分支，整個(gè)胃食管接合部及部分胃底可提入胸腔，切除位于胃食管接合部的脂肪墊，注意保留迷走神經(jīng)，在胃食管接合部上方幾厘米做食管肌層切開術(shù)如上述。

建立改良的Belsey Mark Ⅳ抗反流手術(shù)如下。

食管肌層切口邊緣與胃做固定，裂孔后方亦應(yīng)縫合以防疝的形成。