一般治療

肝肺綜合征西醫(yī)治療

(一)治療

由于肝肺綜合征發(fā)病的基礎(chǔ)為原有肝臟疾患，其發(fā)生的頻率及其嚴(yán)重程度多數(shù)與患者肝細(xì)胞功能相關(guān)，但也有在慢性肝病較穩(wěn)定、肝功能正常的情況下發(fā)生肝肺綜合征者。且肝功能失代償后出現(xiàn)的胸、腹水和肺水腫、繼發(fā)感染等，可加重患者的呼吸功能損害。因此目前在對(duì)肝肺綜合征的治療尚缺乏有效措施的情況下，積極有效地治療肝臟原發(fā)疾病是本病治療的基礎(chǔ)。治療原發(fā)病，包括糾正低蛋白血癥，消除胸腹水，改善肝功能及處理有關(guān)的并發(fā)癥等，可促進(jìn)組織氧合，提高動(dòng)脈血氧飽和度。在此基礎(chǔ)上可輔以下列治療方法。

1.吸氧及高壓氧艙

1988年，Cotes等注意到肝硬化患者的低氧血癥可通過吸氧(100%O2)來糾正。以后，許多人的觀察證明，肝硬化病人的低氧血癥可以通過吸氧完全或部分糾正。同時(shí)，氧療還有助于肺內(nèi)分流的鑒別診斷：吸氧后若PaO2恢復(fù)，則為肺內(nèi)血管擴(kuò)張(IPVD);部分改善者，肺內(nèi)解剖分流和功能分流可能同時(shí)存在;無效者，則可能是肺內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺。目前認(rèn)為：一旦確立診斷，應(yīng)盡早給予治療，糾正低氧血癥，病情較輕的早期，甚至處于低氧血癥臨界值(PaO2為8～9kPa)伴有腹水的患者，活動(dòng)時(shí)甚至睡眠狀態(tài)下其血紅蛋白飽和度仍可能小于85%，即需要給氧，可給予2～3L/min，鼻導(dǎo)管給氧，改善低氧血癥，隨著病情的發(fā)展氧流量需逐步增加，必要時(shí)氣管內(nèi)給氧，后期病人可使用呼吸機(jī)加壓給氧或高壓氧艙給氧。對(duì)于病情較重者單純氧療效果并不明顯。

2.血管活性藥物治療

血管活性藥物治療是肝肺綜合征患者內(nèi)科治療研究最多的，但由于其發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，原發(fā)性肝病又難以逆轉(zhuǎn)等諸多因素的影響，因此藥物治療的臨床療效尚難肯定。常用藥物有：

(1) 阿米三嗪(烯丙哌三嗪)

最初由Krowka等于1987年臨床試用該藥，認(rèn)為可通過增加肺血管張力而改變肺通氣/血流比例，僅使1例肝肺綜合征患者的缺氧癥狀改善、PaO2上升>1.33kPa(10mmHg)。其余4例無明確療效。但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和慢性阻塞性肺疾患者中應(yīng)用認(rèn)為可改善通氣/血流比例。

(2)生長抑素及其類似物

該類藥物能阻斷神經(jīng)肽對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用，并可抑制高血糖素的產(chǎn)生。Salem等曾報(bào)道了一例應(yīng)用奧曲肽(Octreotide)可使肝硬化并嚴(yán)重低氧血癥患者PaO2迅速改善，并成功地進(jìn)行了肝移植。但Krowka及Schwarty等的研究表明該類藥物對(duì)肝肺綜合征患者治療效果并不明顯。理論上講，該藥可阻斷神經(jīng)肽對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用，也有資料顯示奧曲肽可阻斷類癌轉(zhuǎn)移綜合征的癥狀。其臨床療效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。Song等發(fā)現(xiàn)用長效阿司匹林治療也有一定療效。

(3)前列腺素抑制藥

可抑制肺內(nèi)前列腺素E2a的合成，減輕后者對(duì)肺血管床的擴(kuò)張作用，提高肺損傷動(dòng)物的動(dòng)脈血氧合作用。Shijo等應(yīng)用吲哚美辛治療肝肺綜合征患者，可使PaO2上升，肺泡-動(dòng)脈氧壓差下降。需臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用證實(shí)。

(4)環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素

Cadranel等報(bào)道了1例非肝硬化性肝細(xì)胞衰竭患者用環(huán)磷酰胺和潑尼松治療12個(gè)月成功地改善了患者的低氧血癥。可能對(duì)慢性肝病免疫功能異常引起的肺部病變治療有效。

(5)麻黃堿霧化吸入

國內(nèi)張黎明等應(yīng)用霧化吸入鹽酸麻黃堿治療肝肺綜合征12例，初步療效明顯，其機(jī)理為麻黃堿可興奮肺血管α受體，造成支氣管黏膜及肺毛細(xì)血管收縮，減輕支氣管黏膜水腫，使肺內(nèi)擴(kuò)張的血管收縮，減少肺內(nèi)分流，同時(shí)興奮支氣管β2受體，擴(kuò)張支氣管，改善通氣/血流比值，減輕缺氧。值得深入研究。

(6)其他

擬交感神經(jīng)藥物(異丙腎上腺素)、β-受體阻斷藥(普萘洛爾)等均有改善肝肺綜合征患者癥狀的報(bào)道。血管內(nèi)皮素、雌激素抑制藥(Tamoxifen)等從理論上講可減輕肝硬化病人皮膚蜘蛛痣及肺內(nèi)血管擴(kuò)張，改善呼吸系統(tǒng)癥狀，但仍需進(jìn)一步研究。目前研究較多的是NO，有報(bào)道指出應(yīng)用NO合成抑制藥可以增加肺血管阻力。Alexander等應(yīng)用NO治療肝移植后的重度低氧血癥，取得了良好效果。Durand等也報(bào)道通過吸入NO使一名HPS兒童患者得到治愈，其機(jī)制及臨床療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.肺動(dòng)脈栓塞治療

1987年Felt等首次應(yīng)用彈簧圈栓塞治療肝肺綜合征患者PaO2上升，癥狀顯著改善。Krowka等也對(duì)肝移植術(shù)后仍有低氧血癥的患者進(jìn)行肺栓塞治療，結(jié)果PaO2明顯提高。一般認(rèn)為對(duì)于肺血管造影正常或有海綿狀血管影像的肝腎綜合征患者在肝移植術(shù)后肺血管擴(kuò)張可消失;對(duì)于肺血管造影屬彌漫性肺血管擴(kuò)張表現(xiàn)者，因其病變廣泛、療效差，上述兩項(xiàng)多不采用此類栓塞治療，僅對(duì)于孤立的、較嚴(yán)重的肺血管擴(kuò)張或動(dòng)-靜脈交通支采用局部肺血管栓塞療法，可獲得較好療效。

4.肝移植

有關(guān)肝肺綜合征采用肝移植治療的報(bào)道正逐年增加，有認(rèn)為肝移植可以治愈低氧血癥，改善癥狀，也有認(rèn)為肝移植可加重術(shù)后低氧血癥，增加病死率，實(shí)際上是肝移植手術(shù)選擇的適應(yīng)證不同造成的。目前認(rèn)為肝移植仍然可能是治療肝肺綜合征的根本措施。過去認(rèn)為嚴(yán)重的低氧血癥是肝移植的絕對(duì)禁忌證，近年來的研究認(rèn)為對(duì)于肺泡氣體彌散功能較好，吸入純氧有較好反應(yīng)，能在麻醉過程中安全進(jìn)行氧合的患者應(yīng)首選肝移植治療。新近報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)肝移植后低氧血癥可以治愈。Krowka等通過文獻(xiàn)回顧及個(gè)案報(bào)道分析認(rèn)為可將HPS合并的進(jìn)行性低氧血癥作為肝移植的適應(yīng)證。肝移植后的暫時(shí)性低氧血癥可通過應(yīng)用NO及采用仰臥垂頭位和交替?zhèn)扰P位來糾正。而對(duì)于吸入純氧無反應(yīng)，肺血管造影顯示有直接肺動(dòng)-靜脈交通支、臨床缺氧嚴(yán)重的肝肺綜合征患者行肝移植術(shù)后其缺氧狀態(tài)也不易改善，療效有限，甚至增加術(shù)中、術(shù)后的危險(xiǎn)性，則不宜行肝移植治療。

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)

HPS的基本病理改變是肺血管異常擴(kuò)張。肺血管擴(kuò)張與門靜脈壓力升高所致的神經(jīng)、體液因素有關(guān)。因此，降低門靜脈壓力，可改善肺內(nèi)分流，減少神經(jīng)和體液因素對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用，其增強(qiáng)氧合作用已得到證實(shí)。Selim等認(rèn)為TIPS是治療HPS的一種有效方法，其改善癥狀，增強(qiáng)氧合作用及減少肺內(nèi)分流之效果可達(dá)4個(gè)月之久。Riegler等對(duì)一例彌漫性肺內(nèi)血管擴(kuò)張不適合行血管栓塞的HPS患者進(jìn)行了TIPS治療，結(jié)果患者PaO2顯著升高，低氧血癥明顯改善。但Coley等也報(bào)道了一例患者行TIPs治療術(shù)后無反應(yīng)，故其確切療效尚待研究。

6.其他治療

有人對(duì)1例肝肺綜合征患者應(yīng)用大蒜治療18個(gè)月后患者氧合作用明顯改善，癥狀減輕。也有應(yīng)用血漿置換治療者，其對(duì)肝腎綜合征患者的動(dòng)脈氧合作用有限。

綜上所述，肝肺綜合征目前尚無任何確實(shí)有效的治療手段。由于肝肺綜合征患者的基本病因是肝細(xì)胞功能衰竭，其患者的死亡原因通常也不是肺功能衰竭，多由于消化道出血、腎功能衰竭、肝性腦病、敗血癥等并發(fā)癥而死亡。因此我們認(rèn)為針對(duì)原發(fā)肝臟疾患的治療尤為重要。在發(fā)生低氧血癥的早期給予單純吸氧或加用藥物治療有效的情況下，可采用保守治療，如有條件行肝移植是最佳方案。目前普遍認(rèn)為肝移植是療效較為肯定、最有前途的方案。如果患者吸氧效果欠佳，經(jīng)肺動(dòng)脈造影等檢查確診有肺內(nèi)局部肺血管擴(kuò)張或動(dòng)-靜脈瘺者應(yīng)盡早實(shí)行肺動(dòng)脈栓塞治療。對(duì)于伴有明顯門靜脈高壓癥的患者，也可采用TIPS治療。

(二)預(yù)后

慢性肝病、肝硬化患者至出現(xiàn)缺氧、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀而明確診斷為肝肺綜合征者多歷經(jīng)多年甚至10余年[平均(4.8±2.5)年]，少數(shù)病人亦可在短期內(nèi)急性發(fā)病，也有以呼吸困難為主訴就診的病人，但仍可追尋到慢性肝病的征象。肝肺綜合征一經(jīng)確立已出現(xiàn)明顯的低氧血癥，其預(yù)后較差，多于2～3年內(nèi)死亡，其死亡原因常是肝臟疾病其他并發(fā)癥所致。如果患者氧合作用較好，經(jīng)過肝移植或隨著肝功能的好轉(zhuǎn)其低氧血癥可自行緩解或改善，預(yù)后較好。如患者氧合功能嚴(yán)重惡化者預(yù)后極差，多在短期內(nèi)死亡。

HPS常呈慢性經(jīng)過，雖不是肝硬化患者的直接死亡原因，但可明顯加重病情，因而肝硬化患者，尤其是肝掌及蜘蛛痣陽性，門靜脈高壓者應(yīng)注意HPS的可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予對(duì)癥處理(如低流量吸氧等)，可改善患者的預(yù)后。