一般治療

腘動脈瘤西醫(yī)治療

一、治療

因為腘動脈瘤可發(fā)生危及肢體的缺血和破裂等嚴重并發(fā)癥，因而大多數(shù)學者認為所有腘動脈瘤患者，只要無手術(shù)禁忌證，均應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)原則上行腘動脈瘤切除、腘動脈血管重建術(shù)，但也有人認為直徑<2cm的無癥狀高危手術(shù)患者亦可采取保守治療。

1.術(shù)前準備

(1)對于一側(cè)腘動脈瘤，必須檢查對側(cè)下肢及腹部等部位，了解是否同時存在對側(cè)腘動脈瘤、腹主動脈瘤等其他部位的動脈瘤，若雙側(cè)腘動脈瘤一側(cè)血栓形成有癥狀(但無威脅肢體的嚴重缺血)另一側(cè)無癥狀，則應(yīng)先處理無癥狀側(cè)腘動脈瘤。

(2)術(shù)前必須進行動脈造影以明確近、遠端的流入和流出道的通暢情況，在流入通道尚好的情況下，流出通道(脛前、脛后和腓動脈3支動脈)的通暢情況是決定成功率的關(guān)鍵因素。

(3)因腘動脈病患者常合并冠心病、高血壓、腎臟病變及腦血管病變，為減少術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)在術(shù)前積極治療這些并存疾病，控制病情發(fā)展，改善臟器功能。

(4)術(shù)前常規(guī)使用抗生素1～2天。

(5)術(shù)前溶栓治療：近年來經(jīng)動脈溶栓治療已逐漸成為腘動脈瘤合并急性下肢缺血時術(shù)前有效的輔助治療手段，其價值逐漸得到人們的認識，其作用通常有4個方面：

①可改善遠端肢體缺血;

②提供充分進行術(shù)前準備和評價危險因素的機會;

③開通遠端脛動脈和肌肉內(nèi)動脈分支(無法進行球囊取栓術(shù));

④減少截肢和閉塞的發(fā)生率。有資料顯示，單純旁路手術(shù)后早期截肢和阻塞性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9%和45%，而采取術(shù)前大劑量經(jīng)動脈溶栓治療的患者，發(fā)生截肢和閉塞的概率大大降低。

⑤提高手術(shù)治療的療效。目前結(jié)果顯示：術(shù)前行經(jīng)動脈插管溶栓治療改善流出道的通暢情況后，特別是改善脛動脈血管床的通暢情況后，行腘動脈瘤切除、腘動脈重建術(shù)，遠期療效優(yōu)于單純腘動脈重建術(shù)。

但溶栓治療也有局限性，對有嚴重肢體缺血的患者，如出現(xiàn)肢體遠端壞疽及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)禁忌溶栓治療，應(yīng)立即手術(shù)，可在術(shù)中溶栓以提高手術(shù)的療效。溶栓治療可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥：

①引起卒中和大出血，發(fā)病率分別為1%和5%;

②25%的患者可出現(xiàn)少量出血和與插管有關(guān)的并發(fā)癥;

③治療期間，可能因血栓脫落、栓塞遠端動脈而加重肢體的缺血癥狀，可將導管通過瘤腔直達流出道的動脈，只溶解流出道內(nèi)的血栓而不溶解動脈瘤內(nèi)的血栓來解決。

目前溶栓治療主張經(jīng)動脈插管，進行直接的、大劑量、短療程的溶栓治療。可選用鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。如尿激酶可每小時灌注10萬U，連續(xù)應(yīng)用18h后再次行動脈造影，進一步了解遠端流出道的通暢情況，然后再行手術(shù)切除腘動脈瘤，行血管重建術(shù)。

2.手術(shù)方式

腘動脈瘤手術(shù)治療的目標是切除極易致殘的動脈瘤，恢復下肢血液供應(yīng)，祛除瘤體破裂的危險。常用手術(shù)方式有4種：

(1)完全切除動脈瘤，腘動脈對端吻合或自體靜脈移植術(shù)，適于瘤體較小的病例。

(2)動脈瘤切除，自體靜脈或人工血旁路移植術(shù)。

(3)動脈瘤曠置術(shù)：結(jié)扎動脈瘤近心端和遠心端，再行大隱靜脈或人工血管間置術(shù)或旁路移植術(shù)，適于瘤體與腘靜脈粘連嚴重的病例。

(4)部分切除瘤壁，縫扎瘤內(nèi)動脈分支開口，于瘤腔內(nèi)血管重建，最后用瘤壁包裹保護血管，適用瘤體較大，且與周圍結(jié)構(gòu)粘連嚴重的病例。

3.手術(shù)路徑及方法

根據(jù)病情有3種手術(shù)徑路可供選擇。

(1)內(nèi)側(cè)進路：病人仰臥，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲30?，常規(guī)消毒，無菌巾包裹下肢。切口選擇大腿內(nèi)側(cè)下方。根據(jù)瘤體大小可向上延伸至股中下部，向下至膝關(guān)節(jié)處，牽開縫匠肌，有時也需橫斷縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌等肌腱在膝關(guān)節(jié)處的附著點，顯露腘動脈瘤及股淺動脈、腘動脈，靜脈肝素化后(肝素100U/kg)無創(chuàng)血管鉗阻斷股淺動脈及腘動脈，切開瘤前壁，清除瘤內(nèi)血栓，縫扎瘤體內(nèi)分支血管的出血點，游離足夠長度的大隱靜脈段，細絲線逐一結(jié)扎各分支，肝素鹽水靜脈腔內(nèi)注射，擴張游離靜脈，靜脈斷端均剪成斜面，或略縱切靜脈一側(cè)少許，以增大靜脈口徑，便于與股、腘動脈吻合，倒置靜脈，即靜脈遠心斷端與股淺動脈作端端吻合，一般用5-0無創(chuàng)縫線，另一端與腘動脈作端端吻合，動脈瘤瘤壁包裹移植血管及吻合口。如果動脈瘤瘤體較小，無粘連，則可完全游離并切除動脈瘤，爭取作動脈端對端吻合術(shù)或大隱靜脈移植術(shù)。如果瘤體與腘靜脈粘連嚴重，可行瘤腔內(nèi)血管吻合術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量清除血栓和動脈硬化斑塊以減少栓塞遠端肢體的機會，術(shù)中在遠端血管吻合前可應(yīng)用Fogarty導管取栓。

(2)后方進路：患者取俯臥位，膝下墊一軟枕，從腘窩內(nèi)上方至外下方作一“S”形皮膚切口，，中部與皮紋平行。切開筋膜后，向外側(cè)牽開股二頭肌腱，將股薄肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌腱牽向內(nèi)側(cè)，注意保護腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等以遠端的脛前、脛后動脈及其分支?？刂苿用}瘤遠端的流出道極其重要，以防術(shù)中瘤內(nèi)血栓脫落，栓塞遠端血管。根據(jù)動脈搏動可辨認出腘動脈，游離并與腘靜脈分開。分離瘤體遠近側(cè)的動脈，控制流入流出道，術(shù)中流出道控制極為重要，可防止瘤內(nèi)血栓脫落，栓塞遠端的血管。手術(shù)方法大致與內(nèi)側(cè)進路相同。若瘤體小，可切斷瘤體遠端，并連續(xù)縫合關(guān)閉瘤體殘端，結(jié)扎瘤體近心端動脈，然后行自體大隱靜脈股-腘動脈移植術(shù)。若瘤體大，腘靜脈與瘤壁緊密粘連時，切開瘤壁、先完成近心端腘動脈的血管重建，一般用5-O無創(chuàng)線外翻縫合1周，然后將移植血管鋪至遠心端吻合口，先作遠端后壁縫合，完成后開放遠心端阻斷鉗，檢查遠端流出道時常規(guī)應(yīng)用Fogarty球囊取栓導管，插向遠端試行取栓，以防止遠端血管任何可能的栓塞或血栓形成。完成血管吻合后，縫合殘余瘤壁，避免有張力壓迫移植血管。若腘動脈瘤不大且伴有股淺動脈擴張時，可切除瘤體，縫閉股淺動脈殘端，再行股總動脈-腘動脈自體大隱靜脈原位移植術(shù)。此法無需游離及倒置大隱靜脈，僅需靜脈腔內(nèi)用靜脈瓣膜刀切除所有靜脈瓣膜，就可作吻合。

后方進路的步驟較簡單，不需切斷任何肌肉即能顯露動脈瘤，損傷小;但對已經(jīng)有壓迫癥狀的患者不適用。術(shù)后絕大多數(shù)瘤體因血栓形成而閉塞，但有個別報道瘤體者。

(3)旁路移植：是最簡單的一種手術(shù)方式。分別做股下部及小腿上部的內(nèi)側(cè)切口。不顯露瘤體而僅顯露其近、遠側(cè)的腘動脈。用倒置的自體大隱靜脈做旁路移植。再將瘤體的流入道和流出道結(jié)扎。

此術(shù)最大優(yōu)點是簡便，尤其適用于較長的梭形動脈瘤，缺點是不適用于已有壓迫癥狀的病人。術(shù)后絕大多數(shù)瘤體因血栓形成而閉塞;但Battey等于1987年曾報道1例瘤體繼續(xù)增大并破裂，當屬罕見。

本術(shù)式早于1969年即由EdwARDS報道，但近年來受到特別重視。Evans于1989年、Flanigan于1991年及Makhoul于1997年皆在權(quán)威專著中推薦本術(shù)式，并列為首選，因而值得關(guān)注。

4.術(shù)后處理

(1)術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素1周。

(2)如術(shù)前有較長時間下肢和足部缺血，應(yīng)在血管重建術(shù)行深筋膜切開術(shù)以減少筋膜室綜合征的發(fā)生。

(3)術(shù)后常規(guī)給予抗凝和祛聚治療。

(4)密切注意患肢遠端血運情況，如有缺血癥狀和體征，必要時再次手術(shù)。

二、預后

腘動脈瘤最大危險是來自血栓或栓塞的缺血引起的截肢。據(jù)報道截肢率可達16%～44%，Lilly報道了對48例腘動脈瘤血運重建術(shù)后，術(shù)前無癥狀患者5年通暢率為91%，有癥狀的5年通暢率為54%，Dawson等對比了71例手術(shù)治療和非手術(shù)治療的腘動脈瘤患者，平均隨訪5年，57%的無癥狀腘動脈瘤患者發(fā)生了血栓栓塞性并發(fā)癥，而手術(shù)治療患者隨訪10年，肢體救活率為64%，移植血管通暢率為95%。同時發(fā)現(xiàn)5年隨訪，32%患者可發(fā)現(xiàn)其他部位動脈瘤，10年隨訪，49%患者具有新的動脈瘤，提示對腘動脈瘤患者術(shù)后需加強隨訪注意有新的動脈瘤發(fā)生。