一、治療

(一)外科治療

1.活檢手術(shù)

對(duì)疑為惡性黑色素瘤者，應(yīng)將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實(shí)為惡性黑色素瘤，則根據(jù)其浸潤(rùn)深度，再?zèng)Q定是否需行補(bǔ)充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經(jīng)病理證實(shí)者，但切取活檢必須與根治性手術(shù)銜接得越近越好。世界衛(wèi)生組織惡性黑色素瘤診療評(píng)價(jià)協(xié)作中心在一組前瞻性分析中認(rèn)為切除活檢非但對(duì)預(yù)后沒有不良影響，而且通過活檢可了解病灶的浸潤(rùn)深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

2.原發(fā)病灶切除范圍

老觀點(diǎn)主張切除病變時(shí)一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學(xué)家對(duì)薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對(duì)病灶厚度超過1mm者應(yīng)距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指(趾)術(shù)。

3.區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)

(1)適應(yīng)癥：在美國大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生持如下治療態(tài)度：①病變厚度≤1mm者，轉(zhuǎn)移率甚低，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不能指望其能改變遠(yuǎn)期預(yù)后;②病變厚度>   3.5cm～4mm者隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性高，遠(yuǎn)期存活率也相對(duì)的低(20%～30%)，即使做了預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦難望在存活率上會(huì)出現(xiàn)有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可查，便應(yīng)做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)者大有人在;③厚度介于上述二類之間的病變，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，是做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)可望提高生存期最佳對(duì)象。

(2)區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時(shí)，原發(fā)灶位于面部者應(yīng)著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié);如病灶位于枕部，重點(diǎn)清除頸后三角的淋巴結(jié)。發(fā)生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結(jié)清除，發(fā)生在下肢者應(yīng)做腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。發(fā)生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

4.姑息性切除術(shù)

對(duì)病灶范圍大而伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。

(二)放射治療

除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對(duì)放射治療有效外，對(duì)其他的原發(fā)灶一般療效不佳。因此對(duì)原發(fā)灶一般不采用放射治療，而對(duì)轉(zhuǎn)移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為：對(duì)淺表淋巴結(jié)、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶每次   200～400cCy，總量3000cCy以上。

(三)化學(xué)治療

1.單一用藥

(1)亞硝脲類藥物：對(duì)黑色素瘤有一定療效。綜合文獻(xiàn)報(bào)道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18%，MeCCNU治療108例，有效率17%，CCNU治療133例，有效率13%。

(2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出現(xiàn)，使黑色素瘤的治療向前推進(jìn)了一步，成為應(yīng)用最廣泛的藥物。GaiIanl報(bào)道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg/m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35%。

2.聯(lián)合用藥：惡性黑色素瘤對(duì)化療不甚敏感，但聯(lián)合用藥可提高有效率，減低毒性反應(yīng)，常用的聯(lián)合化療方案如下：

(1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv   d1VCR 2mg iv d1，每21天重復(fù)1次。

(2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg/m2，靜注d1～3/3w、DDP   25mg/m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1/6w、TAM10mgPO，2/d。有效率52.5%。

(3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg/m2，口服，d1/6w，BLMl5u/m2，靜注d3～7/6w、DDP   40mg/m2，靜注d8/6w。有效率48%。

(四)免疫治療

惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機(jī)體的免疫功能有關(guān)?？ń槊?BCG)能使黑色素瘤患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞集中于腫瘤結(jié)節(jié)，刺激病人產(chǎn)生強(qiáng)力的免疫反應(yīng)，以達(dá)治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內(nèi)注射和口服。對(duì)局部小病灶用BCG作腫瘤內(nèi)注射，有效率可達(dá)75%～90%。近幾年試用干擾素、白細(xì)胞介素-   2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，取得一定效果。

二、預(yù)后

黑色素瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均較高，預(yù)后差。影響預(yù)后的因素包括：

1.與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。

2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31%。生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。

3.病灶部位，惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差。

4.年齡與性別，一般認(rèn)為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。

5.手術(shù)方式，即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。