一般治療

一、治療

1.非手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：

脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm，粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折。

(2)牽引方法：

跟骨牽引，重量3～3.5kg，并做關(guān)節(jié)穿刺，抽吸關(guān)節(jié)血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位，糾膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關(guān)節(jié)活動，能使膝屈曲活動達90?，并使關(guān)節(jié)塑型。

(3)關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定：

關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定技術(shù)正在開始使用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的軟組織損傷少，提供較好關(guān)節(jié)面顯露，并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。首先將患肢置于股部固定架上，上氣囊止血帶，關(guān)節(jié)鏡入口位于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，并在膝關(guān)節(jié)間隙上方約2cm處，然后灌洗膝關(guān)節(jié)，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，去除游離骨及軟骨碎片，如果外側(cè)半月板嵌入骨折部位，可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通?？尚迯?fù)，評估骨折塊塌陷及劈裂情況。對劈裂骨折采用大巾鉗向關(guān)節(jié)中部擠壓劈裂骨折片，將之復(fù)位，待關(guān)節(jié)鏡下證實復(fù)位滿意后，經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。塌陷骨折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內(nèi)，然后通過帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位滿意后，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘。術(shù)后早期開始CPM被動活動鍛煉功能。

2.手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：

平臺骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，側(cè)向移位超過5mm;合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5?。

(2)手術(shù)入路：

外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，內(nèi)外兩側(cè)平臺骨折用前正中或Y形切口;盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運;盡量保護半月板，對塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離;對內(nèi)、外兩側(cè)平臺骨折，必要時行髕腱切斷或脛骨結(jié)節(jié)截骨，以顯露關(guān)節(jié)面。

(3)外側(cè)平臺骨折顯露：

外側(cè)顯露自膝外側(cè)副韌帶前開始，沿關(guān)節(jié)線向前內(nèi)做切口，經(jīng)髕腱外緣處拐向下達脛骨粗隆外緣。切開后，將脛前肌起點骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側(cè)及外髁。沿半月板下切開關(guān)節(jié)囊，向上牽開之，探查脛骨外側(cè)平臺，關(guān)節(jié)面。

(4)內(nèi)側(cè)平臺骨折顯露：

在膝內(nèi)側(cè)，自膝關(guān)節(jié)線上1cm側(cè)副韌帶后起，向下前達脛骨粗隆內(nèi)緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內(nèi)髁骨折線，關(guān)節(jié)的顯露方法及骨折塊復(fù)位，同外側(cè)顯露。

(5)兩側(cè)平臺骨折顯露：

膝前Y形切口，向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關(guān)節(jié)線做橫弧向下的切口，切口兩端在側(cè)副韌帶前，再于此切口中點向下做縱切口，使之成Y形，切開皮膚、皮下組織同前法，骨膜下顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結(jié)節(jié)，將髕腱止點連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關(guān)節(jié)囊，前角止點可以切開，但前交叉韌帶止點必須保留于原位，將半月板向上牽開，則脛骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平臺下陷情況，復(fù)位骨折，也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長方法。

(6)脛骨平臺骨折內(nèi)固定：

①劈裂骨折(Ⅰ型)：

先整復(fù)骨折遠端，再做由后向前上推擠整復(fù)骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質(zhì)骨螺釘沿平臺關(guān)節(jié)面軟骨下至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，骨折遠端，可用拉力皮質(zhì)骨螺釘穿內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨固定。

②塌陷骨折(Ⅱ型)：

在脛骨上端的前外側(cè)皮質(zhì)骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面，抬起骨折塊，在塌陷區(qū)空腔植骨，可不用內(nèi)固定或用一枚松質(zhì)骨螺絲釘由外向內(nèi)，沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定。

③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型)：

先將劈裂骨折向外翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復(fù)位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復(fù)位，用兩枚螺絲釘固定，對老年骨質(zhì)疏松者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定。

④內(nèi)外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型)：

復(fù)位操作方法用整復(fù)一側(cè)平臺劈裂，塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復(fù)較重移位側(cè)平臺的主要的骨折面，后整復(fù)較輕移位側(cè)平臺的主要骨折片及其他較大的碎骨片，盡可能恢復(fù)平整的平臺關(guān)節(jié)面。在移位重側(cè)用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側(cè)用短鋼板固定。

(7)用外固定架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折：

使用外固定架治療復(fù)雜的脛骨平臺骨折，能較好維持關(guān)節(jié)復(fù)位及軸向?qū)€，并允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術(shù)，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高;劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關(guān)節(jié)面平整，才能進一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關(guān)節(jié)面下1.5cm的關(guān)節(jié)囊外，以免置針感染進入關(guān)節(jié)。

(8)合并韌帶損傷的平臺骨折治療：

脛骨平臺骨折并發(fā)側(cè)韌帶損傷，如果未予治療，盡管脛骨平臺骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)且晚期結(jié)果較差。Bennett和Browner報道，骨折合并半月板損傷為20%，20%有側(cè)副韌帶損傷，10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側(cè)韌帶損傷，3%有腓總神經(jīng)損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最常見于脛骨平臺Ⅱ型骨折，而半月板損傷常見Ⅳ型骨折，如果脛骨髁間隆突骨折并移位，可通過骨性隧道將其用鋼絲固定，前交叉韌帶中部斷裂給予縫合，半月板完全斷裂給予切除，邊緣游離，行縫合。

二、預(yù)后

手術(shù)治療后，一般預(yù)后尚可。