一般治療

甲亢西醫(yī)治療

(一)治療

甲亢治療的主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機(jī)體正常的代謝狀態(tài)。目前控制甲亢征群的基本方法有3種：

①抗甲狀腺藥物及輔助藥物的治療;

②放射性碘(131Ⅰ)治療;

③手術(shù)治療。三者各有利弊，選擇治療方案前，必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合并癥等多種因素。

1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療

ATD治療目前在國內(nèi)應(yīng)用最廣。它的優(yōu)點(diǎn)在于劑量調(diào)整比較方便，價格低廉，無需特殊設(shè)備，治療后持續(xù)性甲減的發(fā)生率低;缺點(diǎn)是療程較長，停藥后復(fù)發(fā)率高，有時可產(chǎn)生較嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)。

(1)藥物種類

抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物;它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國內(nèi)使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(他巴唑)。

(2)藥理作用機(jī)制

此類藥物的作用機(jī)制還未完全闡明，目前認(rèn)為主要是通過抑制甲狀腺過氧化物酶的活性，起到阻止甲狀腺激素合成的作用。大致通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮作用：

①抑制甲狀腺內(nèi)碘與酪氨酸的結(jié)合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。

②阻止碘化酪氨酸耦聯(lián)成T3或T4。

③丙硫氧嘧啶(PTU)還能阻止外周組織中的T4向T3轉(zhuǎn)化。這一作用與劑量成正相關(guān)性，當(dāng)劑量大于600mg/d時比較明顯。

④此組藥物還可輕度抑制免疫球蛋白的生成，從而使甲狀腺中的淋巴細(xì)胞減少，血循環(huán)中的TRAb下降。

(3)體內(nèi)過程和作用

硫脲類藥物口服后吸收迅速，20～30min即開始出現(xiàn)于血中，2h內(nèi)濃度達(dá)高峰;可分布于全身各組織，但以甲狀腺中的濃度最高。此藥能通過胎盤，妊娠時慎用;乳汁中的濃度也高，故哺乳期禁用;主要在肝臟代謝，約60%被破壞，部分結(jié)合葡萄糖醛酸后排出;代謝較快，作用時間不長。丙硫氧嘧啶(PTU)在體內(nèi)的半衰期僅為90s，甲巰咪唑(他巴唑)為6h，但血漿中的藥物濃度與其作用的持續(xù)時間，關(guān)系并不密切，因?yàn)榱螂孱愃幬锸窃诩谞钕賰?nèi)逐漸累積后發(fā)生效應(yīng)的。

由于硫脲類藥物只能抑制甲狀腺激素的合成而不抑制其釋放，故用藥后只有等甲狀腺內(nèi)原已合成的激素逐漸釋放、代謝以后才能發(fā)揮效能，所以通常在用藥后2～3周癥狀才開始好轉(zhuǎn)。碘劑能增加甲狀腺內(nèi)激素的儲量，故治療早期用碘劑會延遲硫脲類藥物起效的時間。使用硫脲類后由于甲狀腺激素減少，血中TSH的濃度會增高，因此有時會加重甲狀腺腫大和突眼癥。如硫脲類過量，可能引起甲減癥狀。

(4)適應(yīng)證

①青少年及兒童患者;

②輕、中度甲亢;

③妊娠婦女;

④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適用于放射性131I治療者;

⑤甲亢伴嚴(yán)重突眼者，可先用小劑量治療;

⑥做手術(shù)前或放射性131I治療前的準(zhǔn)備;

⑦因伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如嚴(yán)重心臟病、出血性疾病，而不能手術(shù)者。

(5)劑量與療程

硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個階段。

①初治階段：初治劑量需根據(jù)病情而定。對于癥狀嚴(yán)重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應(yīng)偏大;癥狀較輕、TGAb和TMAb的滴度極高、突眼明顯及合并妊娠者，劑量應(yīng)偏小。一般而言，對不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;PTU 200～600mg/d較為適宜，均分3～4次服用。

初治階段一般為1～3個月，癥狀常于2～3周開始緩解，如果服藥3個月癥狀仍無改善時，應(yīng)考慮加大劑量，并檢查有無干擾因素，例如服藥不規(guī)則，以及服用碘劑、感染等應(yīng)激情況。

多數(shù)患者經(jīng)3個月治療后，多食、多汗、煩躁等癥狀明顯改善，體重漸增，但能否進(jìn)入減量階段仍需根據(jù)具體情況而定，下列條件可供參考;上述癥狀明顯改善，甲狀腺開始縮小，頸部及心前區(qū)雜音減弱;FT4、TT4及T3均降至臨界范圍;在停用β受體阻滯劑的情況下，靜臥時心率穩(wěn)定在80次/s左右。

②減量階段：符合上述條件進(jìn)入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3，減量后觀察2～4周，若病情穩(wěn)定則再遞減1/3，并密切觀察。減量不能過急，當(dāng)癥狀出現(xiàn)反跳時應(yīng)適當(dāng)回增劑量并穩(wěn)定2～4周。

經(jīng)1～3個月的減量后，若病情仍保持穩(wěn)定，便開始進(jìn)入維持量階段，下列條件可供參考;甲亢的癥狀、體征基本恢復(fù)正常，并穩(wěn)定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范圍;超敏TSH上升至正常范圍;在停用β受體阻滯劑的情況下，日常生活時心率能穩(wěn)定在85次/s以下。

③維持階段：維持劑量的大小需根據(jù)個體情況而定，每個病人均可探索一個適合自己的劑量。患者可按照減量階段的方法遞減用藥劑量，當(dāng)減至某一劑量不能再減時(否則就出現(xiàn)癥狀反跳)，即為該患者的維持劑量。實(shí)踐證明，多數(shù)患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。維持階段至少1年。

④停藥：一般用藥2年后才考慮停藥，停藥時須符合下列條件;各種癥狀、體征消失，病情穩(wěn)定至少達(dá)1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指標(biāo)皆完全恢復(fù)正常至少達(dá)1年;至少連續(xù)兩次TRAb檢測為陰性，兩次的間隔期為3～6個月;平時所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)<5mg/d，PTU<50mg/d。

在整個用藥過程中應(yīng)每隔2～3個月復(fù)查甲狀腺激素的水平，除可用于判斷療效，還用于防止硫脲類過量引起的藥物性甲減;若出現(xiàn)甲減應(yīng)及時減量。經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后，多數(shù)患者能康復(fù)，但對于伴有各種并發(fā)癥及病情較重的患者，必須根據(jù)具體病情綜合治療，此時醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)甚為重要。

(6)藥物副反應(yīng)

抗甲狀腺藥物最常見的副反應(yīng)為皮疹、肝臟損害、粒細(xì)胞減少或缺乏癥，其中以粒細(xì)胞缺乏癥最易漏診，危害極大。

①硫脲類藥物對粒細(xì)胞的毒副作用：此項(xiàng)副作用的發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。

A.粒細(xì)胞缺乏癥：指中性粒細(xì)胞的絕對數(shù)<0.5×109/L。多發(fā)生在服藥后4～16周，病情兇險，預(yù)后較差，故在服藥期間必須定期隨訪白細(xì)胞的計(jì)數(shù)和分類，初治階段每周1～2次，3個月后每2周1次，并囑患者在用藥期間如有發(fā)熱、喉痛、肌肉酸痛等癥狀，應(yīng)馬上復(fù)診。一旦確診為粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)立即予以嚴(yán)密消毒隔離，并用抗生素、促粒細(xì)胞生成藥物、糖皮質(zhì)激素等治療。病情恢復(fù)后禁用硫脲類藥物。

B.粒細(xì)胞減少癥：較為常見。指白細(xì)胞數(shù)<3.5×109/L，或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L。因?yàn)樵S多甲亢患者原來粒細(xì)胞就偏低，經(jīng)硫脲類藥物治療后，粒細(xì)胞可進(jìn)一步降低，此時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血象，必要時可減少用藥劑量或改用另一種制劑。在多數(shù)情況下，粒細(xì)胞降低僅為暫時性的，以后又能回升;少數(shù)患者則會繼續(xù)降低。一般情況下白細(xì)胞數(shù)<3.0×109/L，或中性粒細(xì)胞數(shù)<1.5×109/L時，應(yīng)停藥觀察并采取必要措施。待粒細(xì)胞回升后，盡量避免再用硫脲類。

②皮疹：部分患者在初治階段可出現(xiàn)各種不同類型的皮疹，大多數(shù)輕微。一般情況下，不必停藥，可與抗組胺藥同服，如有較嚴(yán)重的剝脫性皮炎，必須停藥并及早采用糖皮質(zhì)激素治療。

③藥物的其他毒性反應(yīng)：較少見，包括關(guān)節(jié)炎、肌痛、神經(jīng)炎、眩暈、血小板減少、膽汁淤積性肝炎、脫發(fā)、毛發(fā)色素異常、味覺喪失、淋巴結(jié)和唾液腺腫大、水腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎、紅斑狼瘡樣綜合征、中毒性精神病等。

(7)其他輔助藥物的治療

①腎上腺素β受體阻滯劑：目前β受體阻滯劑是甲亢治療中應(yīng)用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群，其中普萘洛爾(心得安)最常用。普萘洛爾(心得安)不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過抑制5'-單碘脫碘酶來阻止外周血中的T4向T3轉(zhuǎn)化。用法是20～90mg/d，分2～3次口服，劑量應(yīng)根據(jù)患者的心率來調(diào)整。普萘洛爾不僅用于甲亢患者的長期輔助治療，還廣泛用于治療甲亢危象、甲狀腺的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中應(yīng)激等。近來美托洛爾(倍他樂克)也較常用，此藥亦能通過抑制單碘脫碘酶阻止T4向T3轉(zhuǎn)化。此類藥物對有支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者應(yīng)慎用。

②甲狀腺素片：關(guān)于使用抗甲狀腺藥物(ATD)的同時是否可合用甲狀腺素片，目前爭議較大。反對者認(rèn)為甲亢患者再服用甲狀腺激素會加重病情;支持者認(rèn)為經(jīng)抗甲狀腺藥物(ATD)治療后血中TSH的濃度逐漸回升，而TSH能加重突眼和甲狀腺腫，因此少量服用甲狀腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的發(fā)生或惡化。另有報道稱，合用甲狀腺素片后甲亢的復(fù)發(fā)率比單用ATD者低。筆者認(rèn)為服用ATD 2～3周后，加用小劑量的甲狀腺激素是有必要的，開始可用左旋L-T4片25～50μg/d或干甲狀腺素片20～40mg/d，以后隨ATD的減量而相應(yīng)的遞減。雖然對是否合用甲狀腺素片的爭議較大，但遇到下列情況還是應(yīng)當(dāng)合并使用：

A.突眼明顯者。

B.甲狀腺明顯腫大者。

C.脛骨前黏液性水腫者。

D.甲亢伴妊娠。

E.服用ATD劑量較大者(甲巰咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d)。

③地塞米松：此藥能在短期內(nèi)迅速降低血中甲狀腺激素的濃度，還能顯著抑制外周血中的T4向T3轉(zhuǎn)化，因此近年來認(rèn)為是一種重要的輔助性藥物。國內(nèi)目前應(yīng)用較少。筆者認(rèn)為對于病情較重的患者，短期內(nèi)適當(dāng)加用地塞米松能迅速改善癥狀。用法是2～8mg/d，分次口服，癥狀減輕后即減量。

④碳酸鋰(lithium carbonate)：此藥原是抗躁狂藥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放，且有刺激骨髓生成粒細(xì)胞的作用，因而被用于甲亢。用量為300～600mg/d，分3～4次給藥。但由于碳酸鋰的療效較弱而副作用較大，近年已很少使用，目前只用于對硫脲類藥物過敏的患者。

⑤碘劑：禁止長期單獨(dú)用碘劑或與ATD聯(lián)合治療甲亢，因?yàn)榈庵荒軙簳r性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成，所以使用碘劑不僅不能長期穩(wěn)定地控制甲亢，反而會妨礙ATD的療效。目前碘劑僅在下列情況時短期使用;甲狀腺的術(shù)前準(zhǔn)備：以便減少腺體充血;甲亢危象：在短期內(nèi)抑制甲狀腺激素的釋放;做放射性131I治療后的輔助治療。

(8)復(fù)發(fā)

抗甲狀腺藥物最大的缺點(diǎn)是療程結(jié)束后甲亢易復(fù)發(fā);用藥療程達(dá)3年的患者，復(fù)發(fā)率仍在50%以上，停藥后復(fù)發(fā)的平均間隔期為1年。據(jù)統(tǒng)計(jì)療程越長，甲亢的復(fù)發(fā)率越小，故近年主張療程不宜短于4年。甲亢復(fù)發(fā)常有誘因，如妊娠、用含碘造影劑或服含碘食物、精神刺激、感染、創(chuàng)傷等，其中以過量服用含碘食物時最常見。

與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素有

①療程中TRAb不易轉(zhuǎn)陰或常有波動者，停藥后復(fù)發(fā)率極高;

②伴有HLAB5或DRW陽性者易復(fù)發(fā)。因此對于有上述情況的患者多主張療程不少于5年，甚至終身用藥。

甲亢復(fù)發(fā)后，如再用抗甲狀腺藥物治療，病情仍可控制，但停藥后常又復(fù)發(fā)，除非能終身服藥，否則最好是改用手術(shù)或放射性131I治療。

2.放射性131I治療

自1942年Hertz等用131I治療甲亢以來，世界上已治療約150萬人，國內(nèi)也已有8萬人左右。由于這種方法簡便、安全、經(jīng)濟(jì)、療效好、復(fù)發(fā)率低，目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法。但此法屬創(chuàng)傷性治療，效果與手術(shù)相似，但易引發(fā)甲減，故必須慎重地選擇病例。

(1)原理

甲狀腺具有高度選擇地?cái)z取碘的功能，腺體內(nèi)碘的含量較血清中大1000倍。131I的半衰期為8.04天，衰變時可放射出β及γ兩種射線，其中β射線占99%。131I被甲狀腺攝取后，衰變時放出的β射線因能量低、射程短(約2～3mm)，故基本上可完全被甲狀腺組織所吸收，很少損傷周圍組織。131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期為3.5～4.5天，因此大劑量的131I進(jìn)入甲狀腺后，可使甲狀腺組織長期受β射線的集中照射而遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的形成，達(dá)到治療甲亢的目的。

(2)適應(yīng)證與禁忌證

①適應(yīng)證

A.中度的Grayes病，年齡在25歲(甲狀腺細(xì)胞的有絲分裂在18歲左右終止，因此25歲后誘發(fā)癌變的幾率極小)以上。

B.經(jīng)長期抗甲狀腺藥物治療效果不佳，治療后復(fù)發(fā)者，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者。

C.手術(shù)后復(fù)發(fā)。

D.合并肝、心、腎等疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者。

E.某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。

F.長期服藥、隨訪、治療有困難者，如偏僻地區(qū)的人。

②絕對禁忌證

A.妊娠、哺乳期的婦女。懷孕12周胎兒的甲狀腺已有攝碘和合成激素的功能，也能對TSH起反應(yīng)，所以131I可通過胎盤、乳汁引起胎兒、嬰兒的甲狀腺組織受損。

B.年齡在20歲以下。

C.重度浸潤性突眼。

③相對禁忌證：下列情況是否宜用131I治療，爭議較多。

A.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?！袄浣Y(jié)節(jié)”尤其是單發(fā)性“冷結(jié)節(jié)”時不宜用131Ⅰ治療，而對自主性高功能性腺瘤或自主性多發(fā)性結(jié)節(jié)的效果尚佳。

B.白細(xì)胞或血小板過低。一般認(rèn)為，當(dāng)周圍血中白細(xì)胞<2.5×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L時，應(yīng)禁用131I治療，但在國內(nèi)，多數(shù)尋求13II治療的患者系抗甲狀腺藥物過敏者，存在白細(xì)胞或血小板過低的情況，因此對使用放射性碘治療會有顧慮。但國外有人計(jì)算，服藥后全身血液及骨髓所吸收的輻射劑量分別約為1.6rad/mCi和1.3rad/mCi(治療甲亢的有效吸收劑量一般為900zad/mCi)(1Gy=100rad;1Ci=0.037TBq)，此輻射劑量不致引起白細(xì)胞或血小板的變化，許多患者治療后血象反而會有所改善。故目前認(rèn)為，急需控制甲亢的患者，只要其他條件允許，白細(xì)胞多于2.0×109/L或中性粒細(xì)胞多于1.0×109/L，即可用131I治療。

C.重度甲亢。用131I治療后可引起甲狀腺濾泡壁壞死，使大量的甲狀腺素進(jìn)入血液，容易引起危象或急性心力衰竭，所以遇到重度患者時，最好先用抗甲狀腺藥物控制癥狀。

D.甲狀腺高度腫大者。服131I的早期階段，壓迫癥狀常不會去除，有些反而會因放射性炎癥使甲狀腺更腫大，壓迫癥狀加重。

E.甲狀腺自身抗體的滴度較高者。如果Graves病患者血中的抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)的滴度較高，應(yīng)盡量避免用131I治療，因?yàn)橹委熀蠹诇p的發(fā)生率很高。

F.有嚴(yán)重肝、心、腎等臟器功能衰減或活動性肺結(jié)核者。雖然此類患者用131I治療時需謹(jǐn)慎，但手術(shù)或抗甲狀腺藥物可能效果一般，且副作用更大，因此目前認(rèn)為用131I治療可能更好。

G.甲狀腺攝131I后有效半衰期過短者。

(3)方法與劑量

①治療前的準(zhǔn)備：患者停用影響甲狀腺攝131I功能的藥物及食物，如激素類、抗甲狀腺藥物，進(jìn)行甲狀腺攝131I率試驗(yàn)，估計(jì)甲狀腺的重量。如甲狀腺最高攝131I率在30%以上，即可進(jìn)行治療。

治療前應(yīng)保持低碘飲食2周左右。心悸或甲亢癥狀明顯的患者可給予普萘洛爾、鎮(zhèn)靜藥等緩解癥狀。病情較重、甲狀腺高度腫大或合并嚴(yán)重心臟病者，應(yīng)盡量先用抗甲狀腺藥物減輕癥狀。原用硫氧嘧啶類治療者，應(yīng)停藥3～6天。因?yàn)榇祟愃幬锬芤种频饣镌诩谞钕賰?nèi)的有機(jī)化過程，故有利于131Ⅰ從甲狀腺逸出。另外，硫氧嘧啶類含有巰基，后者可降低甲狀腺細(xì)胞對131Ⅰ的敏感性。

②劑量：通常以甲狀腺的估計(jì)重量和最高吸131I率作為決定劑量的重要資料?？偟膩碚f，131I劑量越大，緩解率就越高，甲減的發(fā)生率也越高;反之，療效就較差。因此，能否準(zhǔn)確掌握131I的治療劑量是取得良好療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。另外，決定劑量時還應(yīng)綜合考慮下列因素：癥狀的嚴(yán)重程度、年齡、甲狀腺的大小及是否有結(jié)節(jié)、機(jī)體的反應(yīng)性、抗甲狀腺藥物的服用史、甲狀腺手術(shù)史等。

多數(shù)患者的給藥量為每克甲狀腺60～80μCi，總劑量平均為7.1mCi，國內(nèi)多主張總劑量不超過15mCi(1Ci=0.037TBq)。

常用下列公式來推算所需劑量：131I劑量(μCi)=〔60～80μCi/G×甲狀腺估計(jì)重量(G)〕/〔甲狀腺最高攝碘率(%)〕

③給藥方法：臨床癥狀不嚴(yán)重時，均采用1次口服法。較重者可采用兩次給藥法，以防止甲亢危象，即通常先給總劑量的2/3，間隔4～7天后如無反應(yīng)，再給另1/3。

④療效：多數(shù)患者在服藥后2～4周癥狀才減輕，甲狀腺開始縮小，體重增加，3～4個月后約60%的病人甲狀腺功能水平可達(dá)正常?；颊吣芊褚淮涡灾斡?，與甲亢的病程和甲狀腺的大小關(guān)系密切。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)的一次治愈率平均為65%左右，絕大多數(shù)為病程小于2年、甲狀腺小于40g的患者;需3次以上治療者不到9%。

⑤重復(fù)治療：真正需要重復(fù)131I治療的患者不到15%。若患者僅有輕度癥狀，宜觀察一段時期，必要時輔以小劑量的抗甲狀腺藥物，往往效果滿意;部分敏感性較差的患者可能數(shù)月后癥狀才開始緩解。因此原則上重復(fù)治療應(yīng)盡量向后延遲，當(dāng)試用其他治療方案無效時，再考慮第2次治療。

經(jīng)第1次治療后，如無明顯療效，則至少間隔5～6個月后再進(jìn)行第2療程，第2療程的劑量應(yīng)較第1療程增加30%～100%;如第1療程有效，但又復(fù)發(fā)，則第2療程的劑量應(yīng)較第1療程增加25%;如第1療程部分有效但未獲痊愈，則在6～12個月后可根據(jù)當(dāng)時情況進(jìn)行第2療程。

(4)并發(fā)癥

口服131I后數(shù)小時，甲狀腺發(fā)生腫脹，濾泡細(xì)胞出現(xiàn)空泡及胞核異常，數(shù)天后部分細(xì)胞死亡，這一時期甲狀腺可有炎癥變化;以后，濾泡細(xì)胞分裂，甲狀腺組織破壞，被結(jié)締組織所替代，此時甲狀腺的分泌功能受抑制，嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲減。

臨床上131I治療后的并發(fā)癥可分為早期和晚期兩類。

①早期反應(yīng)

一般發(fā)生在服藥后2周內(nèi)。

A.全身反應(yīng)。少見，以消化道癥狀為主，如嘔吐、食欲差，還可有皮疹、瘙癢，對癥處理后多能緩解。

B.局部反應(yīng)。常見，有頸部腫脹加重，有壓迫感，系暫時的放射性甲狀腺炎所致，持續(xù)1周后可望消退。

C.甲亢危象。見到極個別病情嚴(yán)重、準(zhǔn)備不充分的患者，誘因常為精神刺激、感染，應(yīng)予預(yù)防。

②晚期反應(yīng)

A.甲狀腺功能減退癥。是主要的晚期并發(fā)癥;國內(nèi)報告第1年的發(fā)生率為4.5%～5.4%，以后每年遞增1%～2%;國外報告較高，首年發(fā)生率可達(dá)19%，每年以2%～3%遞增，10年后累計(jì)數(shù)為40%～80%，甚至有的報告指出，治療后2～5年，90%以上的Graves病患者需用甲狀腺素替代治療。

131I治療后甲減的發(fā)生率與用藥劑量呈正比，另外有些其他因素也可增加甲減的發(fā)生率，例如甲亢病程短、甲狀腺腫小、手術(shù)后復(fù)發(fā)(劑量不易估計(jì))等。

B.致癌。致白血病、甲狀腺癌等的推測已被基本否定;是否對未孕婦女有遺傳危害，也無充分依據(jù)。

C.突眼惡化。絕大多數(shù)患者治療后突眼癥狀減輕，惡化者很少。

3.手術(shù)治療

甲亢患者的手術(shù)治療主要是甲狀腺次全切除術(shù)。

(1)手術(shù)指征

甲狀腺明顯腫大、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、有惡變可能者、藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者、長期服藥而隨訪有困難者。

(2)禁忌證

以下情況不宜手術(shù)：病情輕，甲狀腺腫大不明顯，手術(shù)后復(fù)發(fā)，老年患者及兼有心、肝、腎疾病者，嚴(yán)重突眼者。

(3)術(shù)前準(zhǔn)備

宜先用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀，一般用藥4～8周至甲亢癥狀控制、心率正常、T3和T4恢復(fù)正常。手術(shù)前2周，加用復(fù)方碘溶液，3次/d，5～10滴/次，以減少甲狀腺充血、腫脹，便于手術(shù)。也可用腎上腺素β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)作為術(shù)前準(zhǔn)備。

(4)手術(shù)療效及并發(fā)癥

手術(shù)治療后，大多數(shù)患者可獲得痊愈，復(fù)發(fā)率很低。手術(shù)后可能并發(fā)出血、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神經(jīng)損傷、暫時性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發(fā)生。

飲食治療目的

甲亢屬于超高代謝癥侯群，基礎(chǔ)代謝率增高，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，須供給高熱能、高蛋白、高碳水化物、高維生素飲食，以補(bǔ)償其消耗，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)。

(1)給予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有節(jié)約蛋白質(zhì)的作用，若供應(yīng)充足，可使蛋白質(zhì)發(fā)揮其特有的生理功能。給予充足的維生素和無機(jī)鹽。維生素和無機(jī)鹽能夠調(diào)節(jié)生理功能，改善機(jī)體代謝，尤其是維生素B和維生素C。應(yīng)給予充足的鈣和鐵，以防缺乏。

(2)適當(dāng)增加動物內(nèi)臟，新鮮綠葉蔬菜，或補(bǔ)充維生素制劑。

(3)適當(dāng)控制纖維素多的食物。甲亢病人常有腹瀉現(xiàn)象，如過多供給富含纖維素的食品會加重腹瀉。

(4)忌用刺激性較強(qiáng)的濃茶、咖啡、煙酒等。

飲食治療原則

(一)熱能

需要量應(yīng)結(jié)合臨床治療需要和患者食量而定。一般較正常人增加50%-70%。每人每天宜供給12.55-14.64MJ(3000- 3500kcal)。避免一次性攝入過多，適當(dāng)增加餐次，正常3餐外，另加副餐2-3次，臨床治療開展時，要及時根據(jù)病情，不斷調(diào)整熱能及其他營養(yǎng)素的供給量。

(二)增加碳水化物

應(yīng)適當(dāng)增加碳水化物供給量，通常占總熱能60%-70%;蛋白質(zhì)應(yīng)高于正常人，可按每天1.5-2.0g/kg;不宜多給動物蛋白，因其有刺激作用，應(yīng)占蛋白總量33.3%左右;脂肪正?；蚱?。

(三)供給豐富營養(yǎng)素

適當(dāng)增加礦物質(zhì)供給，尤其是鉀、鈣及磷等，如有腹瀉更應(yīng)注意之。多選用含維生素B1、維生素B2、及維生素C豐富的食物，適當(dāng)多食肝類、動物內(nèi)臟、新鮮綠葉蔬菜，必要時補(bǔ)充維生素類制劑。

(四)限制食物纖維

應(yīng)適當(dāng)限制含纖維多的食物，甲亢患者常伴有排便次數(shù)增多或腹瀉的癥狀;所以對飲食纖維多的食品應(yīng)加以限制。

(二)預(yù)后

甲亢病情有3種轉(zhuǎn)歸

①30%左右患者經(jīng)治療后病情緩解，可達(dá)治愈;

②30%左右患者病情呈波動性進(jìn)展，或轉(zhuǎn)為慢性病程，或持續(xù)甲亢經(jīng)久不愈，遷延10余年，此型多有復(fù)發(fā)并常有家族史;

③30%左右甲亢患者雖經(jīng)治療，病情仍有加重，發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，如發(fā)生甲亢危象，病死率較高。近年來臨床上發(fā)生白細(xì)胞減少癥者也較多，由于只能間斷用藥，甚至危象而死亡，值得注意與重視。

甲亢中醫(yī)治療

辨證論治

(1)心肝陰虛型：外氣進(jìn)行甲亢的治療：心肝熱盛則灼陰傷津，心陰虛則煩熱失眠，頭暈汗出，取曲澤、天突、天容、翳風(fēng)、合谷、足三里，用點(diǎn)法發(fā)涼氣，以滋養(yǎng)心肝之陰，用劍指向甲狀腺發(fā)涼氣。

(2)肝胃火旺型：外氣進(jìn)行甲亢的治療：肝郁火盛而犯胃，則消谷善饑，性急易怒，取天突、天容、天鼎、合谷、足三里，用點(diǎn)法發(fā)涼氣，以清瀉肝胃之火，用抓法抓甲狀腺10次，用劍指向甲狀腺發(fā)涼氣。

(3)氣郁痰結(jié)型：外氣進(jìn)行甲亢的治療：肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，郁久而痰結(jié)成癭，治取天突、天鼎、足三里、翳風(fēng)。用點(diǎn)法發(fā)涼氣，以調(diào)肝理脾、解郁散結(jié)，用抓法對準(zhǔn)甲狀腺連抓10次，用導(dǎo)引法作全身性導(dǎo)引，以期疏通經(jīng)絡(luò)、祛痰散結(jié)、消除癭氣。方可治療甲亢。