一般治療

老年人惡性心包積液西醫(yī)治療

(一)治療

惡性心包積液的治療不取決于心包積液量的多少，而取決于其臨床表現(xiàn)。如出現(xiàn)心包填塞癥，在準(zhǔn)備作急癥心包穿刺時(shí)應(yīng)即開始支持治療，如建立靜脈通道，靜滴液體或血漿增容劑，必要時(shí)加用升壓藥。對(duì)呼吸困難或周圍型發(fā)紺者予以吸氧，但不予加壓人工呼吸，因其可引起胸腔壓和心包壓升高，減少靜脈回流;心包穿刺為挽救生命的措施，應(yīng)盡快進(jìn)行。

1.心包穿刺和導(dǎo)管引流術(shù)

(1)心包穿刺的適應(yīng)證：

①發(fā)紺、呼吸困難或休克樣綜合征;②意識(shí)障礙;③周圍靜脈壓升高至1.27kPa以上;④脈壓下降至2.67kPa以下;⑤測(cè)定奇脈壓改變已超過(guò)脈壓50%以上。

(2)心包穿刺和導(dǎo)管引流術(shù)：

治療性心包穿刺和導(dǎo)管引流術(shù)的基本操作與診斷性心包穿刺相同，在抽出50～100ml心包積液后，奇脈、心電交替和周圍靜脈壓應(yīng)有所改善，其臨床癥狀的進(jìn)一步改善有待心包積液的進(jìn)一步排除。保守治療(即反復(fù)心包抽液或短期導(dǎo)管引流)對(duì)一些病人可得暫時(shí)療效，但心包填塞癥常可在48～72h內(nèi)復(fù)發(fā)，除非延長(zhǎng)使用心包導(dǎo)管引流，或可有3%的病人能較長(zhǎng)期緩解;因此須綜合應(yīng)用其他治療手段。

2.全身性化療

對(duì)化療敏感的腫瘤且心包積液發(fā)展緩慢者，全身化療一定時(shí)間后獲得腫瘤縮小及減少心包液的產(chǎn)生，即可緩解惡性心包積液的臨床癥狀。

對(duì)肺小細(xì)胞癌、淋巴瘤及乳腺癌?？扇〉?0%～48%的完全緩解和部分緩解。

3.放射治療

(1)放射性核素：

198Au(金)、32P(磷)或90Y(釔)心包內(nèi)注射控制惡性心包積液曾獲得鼓舞人心的結(jié)果。經(jīng)用5mCi(185MBq)32P稀釋于35～50ml生理鹽水在心包導(dǎo)管引流后注入心包，20/28(71%)的病人經(jīng)治療后惡性心包積液未再出現(xiàn)，其中位緩解期為7個(gè)月，7/28(25%)生存期在1年以上。然因放射性排出物的處理和費(fèi)用較高是存在的問(wèn)題，不便廣泛開展，也難于做進(jìn)一步的結(jié)論。

(2)外照射治療：

可使約半數(shù)惡性心包積液得到控制：由于心臟的耐受劑量為35～40Gy，惡性心包積液常用治療劑量為25～35Gy/2.5～3.5周，2/7(28.6%)肺癌和11/16(68.8%)乳腺癌病人的惡性心包積液獲得明顯好轉(zhuǎn)，61%中位緩解期為4個(gè)月。

4.硬化劑治療

心包內(nèi)注入硬化劑，目的在于使心包壁層與臟層粘連，常用的藥物有四環(huán)素(500mg)、博萊霉素(40mg)、氮芥(10～20mg)、氟尿嘧啶(500～750mg)、絲裂霉素(6～8mg)，塞替派(20～30mg)，磷酸鉻(32P，5mCi即185MBq)或滑石粉(0.5～2g制成混懸液)。約有半數(shù)病人可明顯減少心包積液的產(chǎn)生;其副作用有惡心，輕度胸痛及短暫發(fā)熱。

5.外科治療

外科治療為惡性心包積液經(jīng)常采用的方法，但因并發(fā)癥和死亡率較高，術(shù)后多須住院，因此長(zhǎng)期以來(lái)先選用非手術(shù)治療。至于采取何種手術(shù)方法，應(yīng)從安全和療效考慮，依據(jù)病人體力狀況，病變范圍，預(yù)期生存期，所選手術(shù)的可能死亡率和并發(fā)癥而定。對(duì)大多數(shù)晚期腫瘤病人因體質(zhì)差，全心包切除手術(shù)過(guò)大，是不可取的。心包胸膜開窗術(shù)可緩解心包填塞癥約3.5～13個(gè)月，偶因腫瘤包圍心包而妨礙手術(shù)進(jìn)行，也可因開窗處手術(shù)后短期內(nèi)被肺覆蓋而粘連，以致手術(shù)失敗，又因須全身麻醉不利于患者。

(二)預(yù)后

近來(lái)常用劍突下心包開窗，只需局麻，較易于成功，但仍有一定的死亡率(8%)和復(fù)發(fā)率(7%)。