一般治療

前列腺癌西醫(yī)治療

前列腺癌的治療方法包括隨訪觀察、經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)、根治性前列腺切除、放射治療、冷凍治療、內分泌治療、綜合治療等。具體治療方案的選擇應根據(jù)患者的年齡、全身狀況、各項檢查以及所預測的前列腺癌臨床分期、穿刺活檢標本獲得的腫瘤組織學分級、Gleason評分以及有無盆腔淋巴結轉移灶和遠處轉移灶等因素決定。

1.前列腺癌各期患者的治療原則

(1)前列腺癌T1a

①觀察等待。

②放療。

③根治手術：預期壽命>10年，Gleason>7，TUR后PSA>4μg/L。

(2)T1b、T1c、T2a、T2b

①預期壽命<10年，觀察等待或放療。

②預期壽命>10年，根治手術或放療。

(3)T3a

①去雄激素治療。

②放療。

③放療 去雄激素治療。

④可考慮前列腺根治手術(預期壽命>10年，Gleason<7)。

(4)T3b，T4，N0

①去雄激素治療。

②放療。

③放療 去雄激素治療。

(5)TxN1

①觀察等待。

②放療 去雄激素治療。

③放療。

(6)TxN2：去雄激素治療

2.具體選擇治療方案

(1)局限性前列腺癌的自然病程與治療的選擇

目前對局限性前列腺癌(臨床分期T1和T2)的患者主要治療方法有根治性前列腺切除術、放射療法或臨床隨訪觀察等。迄今為止，尚無大組的隨機配對研究去直接比較手術和放療這兩種方法孰優(yōu)孰劣，一些回顧性調查研究認為如研究時考慮到腫瘤的病理分級和PSA水平的因素，這兩種方法治療的患者術后5年生存率基本相同，無明顯差別。由于這兩種方法無任何證據(jù)說明選哪種方法更好，因此我們在為患者選擇適當?shù)闹委煼椒〞r，主要考慮患者的全身情況及健康狀況、該治療的副作用、病人的喜好和愿望等因素。例如，與放射療法相比，采用根治性前列腺切除治療后發(fā)生尿失禁和勃起功能障礙的危險性較大，但對腸道功能的影響很小。因此，在治療局限性的前列腺癌時，應充分考慮到患者的需要和愿望。

(2)臨床觀察隨訪

在早期局限性的前列腺癌患者中有相當一部分的患者可以采取臨床隨訪觀察而不需立即處理，因為這部分患者觀察期間的長期生存率與同年齡的無前列腺癌人群的生存率基本相同。選擇隨訪觀察的前列腺癌患者多為年齡較大、預期壽命短、可能為隱匿性腫瘤、無明顯臨床表現(xiàn)的病人。另外，由于移行帶的腫瘤侵犯至直腸膀胱間隙的機會較小，發(fā)生遠處轉移的可能性較小，隨訪觀察也是其可行的選擇之一。適合于隨訪觀察的理想患者應為血清PSA<4ng/ml、患者預期壽命短、腫瘤病理分級低的病人。該“療法”最吸引人之處就在于其沒有與各種治療有關的死亡率問題。但是患者經(jīng)常意識到自己身上存在著未經(jīng)治療的癌腫，會產(chǎn)生嚴重的思想包袱和心理負擔，這也是人們很少選擇隨訪觀察的原因。

(3)根治性前列腺切除術

根治性前列腺切除術已經(jīng)歷了一個世紀的發(fā)展過程。1904年，美國Johns Hopkins大學的Young醫(yī)師完成了首例經(jīng)會陰根治性前列腺切除術，切除范圍包括整個前列腺、精囊、Denonvilliers筋膜。1945年Young報道了184例經(jīng)會陰途徑手術治療的結果，隨訪5～27年，治愈率達55%。1948年，Minin首先開展了經(jīng)恥骨后的前列腺根治性切除術;1954年，Chute詳細介紹了恥骨后逆行根治性前列腺切除術的手術方法;1958年Campbell介紹了經(jīng)恥骨后順行根治性前列腺切除術的治療方法。由于根治性前列腺切除術手術創(chuàng)傷大、術后尿失禁和勃起功能障礙的發(fā)生率極高，手術死亡率亦高，使得根治性前列腺切除術的臨床應用受到很大的限制。1979年，美國JohnsHopkins大學的Walsh等根據(jù)解剖學研究結果提出了保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術技術，大大減少了術中的失血量及術后的尿失禁和陽萎的發(fā)生率。現(xiàn)在，根治性前列腺切除術已為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受，成為前列腺癌，尤其是局限性前列腺癌的經(jīng)典手術方法。

①經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術：隨著人們對健康普查的重視，越來越多的前列腺癌在早期就被發(fā)現(xiàn)。因此，接受根治性前列腺切除手術的前列腺癌患者也逐年增多。與經(jīng)會陰手術途徑相比，經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術同時可以進行盆腔淋巴結清除術，能夠準確地評價盆腔淋巴結受侵犯的情況，術后病理分期更加準確。因此，目前國內外大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師都采用恥骨后的前列腺根治性切除技術治療前列腺癌患者，手術技術成熟。對適合手術治療的前列腺癌患者進行手術可以完全切除患者體內的腫瘤，且目前該手術的死亡率已大大低于1%。然而，手術后有2%～20%的患者會發(fā)生持續(xù)性尿失禁，70%的病人會出現(xiàn)勃起功能障礙，且有相當一部分患者術后會發(fā)生吻合口狹窄。術后尿失禁的原因包括手術時損傷神經(jīng)血管束、病人年齡偏大、從前有TURP手術史以及術前已存在排尿控制問題等因素。為了減少術后尿失禁的發(fā)生率，術中必須注意保存支配尿道外括約肌的神經(jīng)以及腹下神經(jīng)叢。一旦注意了保護排尿神經(jīng)后，手術后尿失禁的發(fā)生率明顯減少，且手術后恢復控制排尿的時間也大大加快。

雖然保留性神經(jīng)的經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術的效果還有爭議，目前人們已經(jīng)很高興地看到CaverMap的問世。這是一種幫助我們在手術中尋找并定位神經(jīng)血管束的設備，前景光明。通過這種設備的使用可以使我們在手術時更精確地發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管束并避免損傷之，有助于我們確定是否保留神經(jīng)血管束，可以減少手術后陽萎的發(fā)生率。

以往的研究還表明根治性前列腺切除術后可能發(fā)生腫瘤切除不完全以及術后的10年無瘤生存率較低的缺陷。Pound等報道在T1的前列腺癌患者接受根治性前列腺切除術后的6年無PSA復發(fā)率為87%。最近對根治性前列腺切除術技術所做的改進將有助于減少腫瘤切緣的陽性率。

最近的研究認為術前的TRUS檢查可能有助于術前了解是否需充分切除前列腺尖部的腫瘤以及在行膀胱尿道吻合術時的可能張力，對減少術后的并發(fā)癥有益。此外有人認為經(jīng)腹腔的腹腔鏡下恥骨后根治性前列腺切除術(TLRRP)的臨床應用同樣也可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。最近發(fā)表的有關，TLRRP的研究資料顯示與開放性手術相比。TLRRP在腫瘤切除的徹底性、尿失禁的發(fā)生率、陽萎的發(fā)生率、術后住院時間、恢復期長短以及美容效果等方面沒有明顯的優(yōu)點。且TLRRP所需的手術時間平均為9.4h，將來患者有從穿刺器穿刺部位發(fā)生小腸切口疝的可能。因此考慮這些因素，將來經(jīng)腹腔鏡的前列腺癌手術仍有待于進一步改進和提高。

根治性前列腺癌切除術后如患者血清PSA降至無法檢測，說明前列腺癌已治愈。手術后長期血清PSA隨訪觀察是檢查術后癌腫是否持續(xù)存在的敏感指標之一，術后PSA水平持續(xù)升高往往意味著腫瘤已經(jīng)發(fā)展蔓延的臨床證據(jù)。手術后最常用的PSA生化復發(fā)的檢測標準是在連續(xù)的2次血清PSA檢查時PSA值連續(xù)升高超過0.4ng/ml。最近，有人提出術后檢測尿液中PSA水平(uPSA)的升高可以作為手術后局部腫瘤復發(fā)的觀察指標之一。使用該指標要求研究者取標本前先按摩膀胱尿道吻合口以促進uPSA的釋放。因為在前列腺癌根治術后，uPSA的升高可以來自尿道旁腺或來自復發(fā)生長的前列腺癌組織。因此，當術后人為刺激了膀胱尿道吻合口后，醫(yī)師需要判斷升高的uPSA是由于前列腺癌復發(fā)抑或其他原因所致，還需要進一步研究了解該指標的價值。盆腔CT對發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)的敏感性很低，所以不推薦用這種檢查進行復查。

雖然PSA檢測已被作為復查前列腺癌術后復發(fā)的金標準，許多學者仍然在不懈地努力尋找更好的預測前列腺癌患者預后和治愈后腫瘤早期復發(fā)的生化檢查方法。Bauer等結合患者的種族、術前PSA水平、術后的Gleason評分和病理分期等指標推算出一個公式用于預測臨床局限性前列腺癌患者術后復發(fā)的可能性。術后如PSNA和PAP水平持續(xù)升高，患者最終往往出現(xiàn)腫瘤生化復發(fā)，這點提示PAP和PSMA對預測根治性前列腺切除術的病人預后有潛在的價值。

患者術后的病理分期和血管受侵犯的狀況對預測根治性前列腺切除術預后也十分重要。盡管PSA可以幫助檢測根治性手術后腫瘤復發(fā)與否，但患者術后病理分期是判斷術后預后的最好的指標。另外術后檢查切除標本中的核基質蛋白YL-1含量將來也可能推廣應用，因為YL-1含量是判斷前列腺癌患者是否為晚期前列腺癌以及預后如何的潛在瘤標之一。術后病理檢查血管受侵犯的狀況也有利于了解患者的預后，研究發(fā)現(xiàn)術后病理檢查發(fā)現(xiàn)血管受侵犯的患者發(fā)展為局部晚期腫瘤的可能性比無血管受侵犯的病人高2.5倍。血管受侵犯的狀況還與精囊受侵犯與否、包膜有無穿透、腫瘤切緣陽性與否、神經(jīng)周圍有無浸潤、高臨床分期、高Gleason評分等密切相關，這也進一步強調了血管受侵犯在判斷患者預后好壞中的重要作用。

當患者術后出現(xiàn)PSA生化復發(fā)時應如何治療尚無定論。一位病理診斷為低病理分級、低臨床分期腫瘤的局限性前列腺癌患者，術后PSA曾一度降至無法檢測水平后再次發(fā)生PSA生化復發(fā)時，往往是局部復發(fā);而患者術前即為穿出包膜的局部晚期癌、術后有陽性切緣、精囊也受侵犯者，這種復發(fā)則多為遠處轉移。因此，不同的復發(fā)類型需要不同的治療方案。局部復發(fā)可以給予放射療法，而發(fā)生遠處轉移的病人則應給予全身的內分泌治療。但最近的文獻報道指出對于已發(fā)生包膜外浸潤，血清PSA水平正?；蚺枨涣馨徒Y未受侵犯的前列腺癌患者進行手術后盆腔放療可以預防局部腫瘤的發(fā)展。Valicenti等就提出對臨床T3期腫瘤且術后。PSA降至極低水平的患者應用術后輔助放療是有益的。此外，術后輔助放療對于根治性手術后的器官局限性腫瘤患者即使未發(fā)生PSA復發(fā)也是有益的，但對已有包膜外浸潤蔓延并出現(xiàn)生化復發(fā)的病人進行挽救性放療是不適當?shù)模瑢@類患者應采用內分泌治療。據(jù)報道此種治療的10年生存率達84%。

最近，有人研究了應用中子束照射放療對手術后PSA最初降至正常的患者復發(fā)進行挽救性治療的療效。這種治療后慢性并發(fā)癥的發(fā)生率低，但是當增加照射中子束的劑量后，發(fā)生臀部和骨骼肌的嚴重并發(fā)癥的頻率及嚴重程度、類固醇反應性坐骨神經(jīng)痛、尿道括約肌無功能所致的永久性尿失禁和大便失禁的發(fā)生率也隨之增加。如患者吸煙，又伴發(fā)高血壓、糖尿病及周圍血管病等慢性病時就更加易于發(fā)生這些慢性并發(fā)癥。根據(jù)中子療法協(xié)作組的報道中子束照射后前列腺癌術后患者的5年復發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)的外照射療法(17%對45%)。至于光子照射放療目前在5年生存率方面與前者無明顯差別，進一步應用仍有待于研究開發(fā)。

為了預測在患者術后出現(xiàn)PSA復發(fā)時有無遠處轉移灶存在，Cadeddu等建議使用一定的標準判斷是否挽救性放射療法的適應證。這些判斷標準包括術后Gleason評分是否>8、精囊或盆腔淋巴結是否受侵犯、是否于根治性前列腺切除術后1年之內發(fā)生PSA復發(fā)等因素。他們還觀察到如從手術后到臨床上出現(xiàn)PSA復發(fā)的時間愈長，放射療法獲得成功的概率愈大。同時他們認為在生化復發(fā)發(fā)生后，可以做全身的111In標記的CP(capromad pendetide)掃描以確定有無遠處腫瘤轉移灶存在，幫助選擇挽救性放療的適應證。

②經(jīng)會陰根治性前列腺切除術：經(jīng)會陰根治性前列腺切除術是最早應用于前列腺癌外科治療的手術方法，由于經(jīng)會陰途徑手術不能準確評價盆腔淋巴結轉移情況，也不能同時行盆腔淋巴結清除術，因此術后患者的病理分期仍不準確。這點大大制約了該術式的臨床應用。此外，經(jīng)會陰手術時顯露和完整切除精囊有一定的困難，術后陽萎發(fā)生率高等也使得多數(shù)醫(yī)師選擇經(jīng)恥骨后手術途徑。但是經(jīng)會陰途徑手術也有其優(yōu)點，如手術時顯露前列腺尖部尿道較清楚、尿道與膀胱吻合容易操作、術中出血較恥骨后徑路手術為少等。如果術中注意解剖保護神經(jīng)血管束也可以降低術后陽萎的發(fā)生率。

(4)前列腺癌的放射療法和冷凍療法

放射治療可以有效地控制前列腺癌，局部控制率達65%～88%。以往放射治療前列腺癌失敗的主要原因有：放療劑量的不足、腫瘤細胞對射線有耐受性、腫瘤體積計算過小錯誤以及照射有效邊界不夠等?，F(xiàn)在計算機技術的發(fā)展使得放療已進入到三維適形放射治療(3DCRT)階段。3DCRT的優(yōu)點是使腫瘤組織及周圍安全區(qū)內組織包括在靶區(qū)內，提高靶區(qū)內的照射劑量，高劑量又很少損傷到周圍正常組織，不超過正常組織的耐受量。影響前列腺癌放射治療療效的因素有治療前后的PSA值、腫瘤的Gleason評分等。局限性前列腺癌接受放射治療的理想適應證病人應該有較長的預期壽命、無明顯的放射毒性易感危險因素且病人愿意接受放射療法。現(xiàn)代的放射療法較以往的放療有了很大的變化，不僅可以治愈病人的腫瘤并且為大多數(shù)男性患者所耐受。現(xiàn)代放療的副作用有限，包括直腸刺激癥狀、腹瀉、尿頻、排尿困難等。持續(xù)性嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1%，包括勃起功能障礙、尿失禁性膀胱炎及直腸炎等病變。目前光子束外照射放療已成為前列腺癌患者接受放療的主要選擇方法。盡管比較手術療法與外照射療法的療效好壞非常困難，但有資料建議如采用標準放療劑量范圍45～50Gy治療時，患者治療后的生存率與生化成功率和手術治療的患者相同。最近，還有證據(jù)表明如放療劑量>67Gy時，患者PSA復發(fā)率較標準劑量治療者為低，說明其對于治療局限性前列腺癌更加有效。

盡管外照射放療療效較好，現(xiàn)在許多研究工作仍然以放射性核素前列腺間質內種植，即短距離內照射放療治療局限性前列腺癌為主。相對于傳統(tǒng)的外照射放療，短距離內照射放療具有在以大劑量放射線照射局限于前列腺內的癌腫的同時對其周圍正常組織放射毒性損害最小的優(yōu)點。另外，短距離內照射放療后勃起功能恢復及生存質量也明顯好于接受手術及外照射治療的患者。目前。經(jīng)超聲引導的放射性種子前列腺種植技術的發(fā)展使得臨床醫(yī)師們對合適的前列腺癌患者單純應用核素種子種植治療即可獲得比其他治療方法更好的療效。最近發(fā)展的計算機斷層掃描技術可以繪制前列腺正常及癌腫區(qū)域的三維圖像，使得種子種植部位定位更加準確。短距離放療失敗的病例大多數(shù)是由于放射劑量不足或放射源的種植位置不當所致，因此人們正在努力改進技術，幫助臨床醫(yī)師們克服以上不足，減少失敗。該技術正顯示出越來越廣闊的應用前景。

除了改進核素種子的放置技術外，選擇合適的核素種子種類也是放射性核素前列腺間質內種植療法取得較好結果的重要保證。目前人們常用的核素種子放射源有198Au、124I、192Ir和103Pd等。這些不同的核素放射源應用的不同之處在于其放射強度不同，放射強度高的放射源如198Au和192Ir等種植后治療范圍較廣，對于種植位置的要求和精度不是特別高，而放射強度較低的核素放射源如125I和103Pd等治療時對種植位置精確度要求很高。然而，放射強度高的核素種子種植后同樣容易損傷周圍的正常組織。因此，臨床醫(yī)師們?yōu)榛颊哌x擇合適的放射源時應綜合考慮治療成功的可能性和發(fā)生副作用的危險性兩方面。盡管放射性核素前列腺間質內種植療法初期研究已取得了可喜的結果，由于目前該療法仍缺乏長期的應用后的隨訪資料，故仍需要我們去做進一步的研究和觀察。

冷凍治療前列腺增生和前列腺癌引起的尿道梗阻，取得了滿意的療效。冷凍治療前列腺癌的機制為低溫冷凍腫瘤組織后，使組織的生理和代謝產(chǎn)生抑制，發(fā)生物理、化學和電解質的變化，組織細胞功能受到損害，結構破壞，腫瘤組織變性壞死。其在腫瘤治療中較重要的機制為快速冷凍、緩慢復溫引起的組織和細胞損害，表現(xiàn)為直接冷凍效應和間接冷凍效應。直接冷凍效應是指組織在快速冷凍過程中經(jīng)歷了低溫和凝結過程后導致細胞代謝功能紊亂和細胞內微管結構的破壞;而間接冷凍效應是在快速冷凍組織的緩慢復溫過程中發(fā)生的細胞環(huán)境變化，細胞外凍結的水分融化后滲入細胞內引起細胞膜的破裂及組織水腫等改變。前列腺癌的冷凍治療技術經(jīng)歷了經(jīng)尿道冷凍、經(jīng)恥骨上或會陰開放冷凍及B超引導下經(jīng)會陰穿刺冷凍等幾個發(fā)展階段。目前，前列腺癌的冷凍治療多采用直腸超聲下經(jīng)會陰穿刺冷凍技術。通常采用的前列腺冷凍探頭放置方法為標準的5根冷凍探頭放置冷凍法，為了更加徹底地破壞腫瘤細胞成分，可給予患者重復的冷凍-復溫過程，即雙相冷凍治療。如病人前列腺體積很大，標準的5根冷凍探頭放置冷凍法可能不能破壞整個腺體，應在第一個冷凍-復溫過程結束后，重新改變探頭的位置再次進行冷凍。冷凍治療是一種前列腺癌的局部治療方法，適用于一般情況較差或年齡較大，不能耐受根治手術或放射治療的前列腺癌患者，或可作為前列腺癌患者放療或內分泌治療失敗后的補救治療。

(5)局部晚期癌及轉移性前列腺癌的治療

雖然人們已普遍接受了內分泌療法是治療晚期前列腺癌的有效方法之一，并且各種去除雄激素作用的療法層出不窮，但如何恰當?shù)厥褂眯奂に刈钄喁煼ㄈ源嬖跔幾h。更有甚者，其后發(fā)生的前列腺癌細胞由雄激素依賴性向雄激素非依賴性的轉化向我們提出了更大的挑戰(zhàn)。

目前，前列腺癌的內分泌治療方法有睪丸切除術、雌激素類藥物、LHRH類似物以及類固醇類或非類固醇類抗雄激素藥物等。這些治療的目的都是減少雄激素對前列腺的作用，但是在作用原理及療效、副作用方面各有不同。長期以來，手術去勢或睪丸切除術一直被認為是前列腺癌的內分泌治療的金標準方法，醫(yī)師可以在局麻下門診施行該手術，價格低廉。晚期前列腺癌患者施行睪丸切除術后70%～80%的患者癥狀可獲得不同程度的緩解。已發(fā)生骨轉移的前列腺癌病人手術后80%～90%的患者骨痛可以消失。此外，該手術對前列腺癌伴有膀胱出口梗阻的患者也有較好的療效，手術后4～6周前列腺腫瘤的體積將明顯縮小，排尿癥狀緩解。睪丸切除術還可以用于由前列腺癌引發(fā)雙側腎積水及脊椎骨受侵犯后即將發(fā)生脊髓受壓、尿毒癥等危急情況時可迅速緩解病情。

但是手術去勢的副作用也是顯而易見的，我們不能忽視手術后所引起的心理障礙。由于術后睪丸雄激素水平迅速下降會導致性欲下降和勃起功能障礙。有的患者在手術去勢后仍有勃起功能存在，這個現(xiàn)象仍有待于進一步研究解釋。70%的患者手術后會發(fā)生面色發(fā)紅發(fā)熱等現(xiàn)象，如同時使用類固醇類抗雄激素藥物環(huán)磷酰胺(CPA)，其具有的促孕作用可以緩解這種現(xiàn)象的發(fā)生。手術去勢后的其他副作用還包括骨質疏松、體重增加、容易疲勞和貧血等。

在雄激素作用阻斷過程中雌激素類藥物的作用是抑制垂體分泌釋放LH，進一步抑制睪丸內睪酮的合成與分泌。這類藥物可以口服，價格便宜，其療效與手術去勢相當。因此，手術去勢加雌激素類藥物聯(lián)合應用曾經(jīng)成為前列腺癌內分泌療法的首選。但很快這類藥物的應用就被其嚴重心血管系統(tǒng)副作用所制約。除此之外，雌激素類藥物還可能引起血栓形成、心腦梗死、水鈉潴留、乳房增大及男性乳房女性化等副作用。

LHRH類似物像亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(諾雷德)等藥具有手術去勢加雌激素類藥物聯(lián)合應用的相同療效，這類藥物的問世使人們對于藥物去勢治療晚期前列腺癌的認識發(fā)生了很大的轉變和提高。雖然這類藥物也能導致與手術去勢相同的副作用，由于患者的睪丸仍然存在就可以避免患者心理方面的疾患，同時也能避免發(fā)生由雌激素應用所致的心血管病變。但仍有約5%的患者用藥后會有面部發(fā)熱發(fā)紅反應以及骨痛的加重，此系治療開始的2～3周由于LHRH類似物的作用引起LH及睪酮的暫時性增加所致。如果同時應用環(huán)磷酰胺(CPA)即可減輕這一副作用。

此前所述的手術去勢和藥物去勢技術均只能減少由睪丸產(chǎn)生的睪酮量，并不能影響腎上腺生成的睪酮量，這可以解釋為什么當患者接受了手術去勢或藥物去勢后不能完全消除對前列腺作用的主要雄激素形式——DHT的影響，最終1～2年后這些患者會產(chǎn)生治療耐受性。由此，人們提出了全雄激素阻斷治療的概念，包括去勢加抗雄激素治療兩方面?？剐奂に刂苿┛梢栽谇傲邢偎竭x擇性地阻斷雄激素的作用，全雄激素阻斷治療可以同時阻斷睪丸和腎上腺雄激素的來源，促進前列腺細胞的凋亡。目前在前列腺癌內分泌治療中常用的兩類抗雄激素制劑是類固醇類和非類固醇類藥物。這兩類制劑的抗性腺作用都是直接作用于前列腺通過競爭性結合雄激素受體來抑制雄激素的作用。

類固醇類抗雄激素制劑可以直接在細胞及下丘腦水平阻斷雄激素作用。在下丘腦水平，它的類孕酮作用能抑制促性腺激素LH和FSH的分泌從而抑制睪丸產(chǎn)生雄激素。類孕酮副作用有體重增加、毛發(fā)脫落、腎上腺皮質功能減退、糖類代謝的改變等，類孕酮作用還可以減輕臉部潮紅的反應。偶然這類藥物會導致肝炎、肝臟腫瘤及肝功能損害等副作用。隨著雄激素作用的阻斷，必然會發(fā)生性欲減退和勃起功能障礙。環(huán)磷酰胺(CPA)就屬于類固醇類抗雄激素制劑，目前除美國之外在歐洲和世界其他地區(qū)仍在廣泛使用環(huán)磷酰胺(CPA)。氟他胺、nilu-tamide、bicalutamide等屬非類固醇類抗雄激素制劑。與類固醇類抗雄激素制劑不同的是，這類化合物無類孕酮作用，其主要優(yōu)點是能夠維持患者的性欲和勃起能力。

全雄激素阻斷的目的是清除患者體內的腫瘤，因此臨床醫(yī)師應隨時意識到對雄激素不敏感的腫瘤細胞的發(fā)展。為了避免這類腫瘤細胞的生長，我們應間斷進行全雄激素阻斷治療。此外，關于放療或根治性手術前先進行抗雄激素制劑的輔助治療的療效目前尚不確切，仍有待于進一步研究。

(6)對內分泌治療不敏感的前列腺癌的治療

大多數(shù)前列腺癌腫瘤中都是由種群不同的雄激素依賴性或雄激素非依賴性的腫瘤細胞所組成。早期前列腺癌的細胞類型往往以雄激素依賴性細胞為主。當患者接受內分泌治療以后，腫瘤中的雄激素依賴性細胞就大量快速地凋亡了，腫瘤中只剩下原先在腫瘤中僅占很小比例的雄激素非依賴性腫瘤細胞，后者增殖生長后成為了腫瘤的主要細胞類型。雖然這類細胞對抗雄激素治療不敏感，如其增殖很快，將對目前常用的化療藥物敏感性增加。但是由于前列腺癌細胞通常生長速度一直非常緩慢，因而使得它對化療有很強的耐受性。有鑒于此，很多的研究學者們長期致力于發(fā)現(xiàn)尋找能有效殺滅處于非增殖期的癌癥細胞的新化療藥物?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的這類化療藥物有Endo-statin、Linomide、腫瘤血管生長抑制劑和Lapachone(一種植物提取物)等。但是它們的具體療效如何仍有待于今后的觀察。

基因療法：由于現(xiàn)在人們對中晚期前列腺癌仍缺乏十分有效的治療方法，因此科學家們一直在試圖從基因水平研究前列腺癌細胞以找到解決問題的辦法。雖然迄今為止所進行的一些基因療法治療前列腺癌的初步研究顯示出該療法有著非常廣闊的前景，部分治療性研究也正在進行當中，但基因療法真正成為前列腺癌的常規(guī)治療方法的一種還有非常漫長的道路要走，還有許許多多的困難和障礙有待克服。Steiner等提出應用反轉錄病毒的攜帶和非競爭復制可以將反義c-myc片段轉錄到前列腺癌細胞內，從而導致實驗動物植入的腫瘤體積的縮小。這種治療方法向我們展示了應用的前景，未來這類治療的主要適合患者是那些經(jīng)過抗雄激素治療且治療失敗的晚期前列腺癌病人。實驗室內有關應用攜帶p53、p21和p16等熱誘導自殺基因的腺病毒進行的前列腺癌基因治療研究同樣也獲得了滿意的結果。同時，科學家應用這種辦法對部分特殊的原癌基因的作用進行了鑒別和研究，例如通過正義和反義兩種方法人們對前列腺癌細胞內雄激素調節(jié)的上皮細胞附著分子(c-CAM)的腫瘤抑制作用進行了研究?；虔煼ǖ牧硪粋€重要部分是通過對誘導腫瘤細胞凋亡的一類基因如bcl-2等原癌基因和(或)抑癌基因進行調節(jié)修飾從而激活腫瘤細胞的凋亡機制，促進前列腺癌細胞的凋亡。由于在前列腺癌的腫瘤發(fā)生過程中會發(fā)生許多種基因的變異，因此確定并將某一基因變異作為前列腺癌的潛在診斷和治療的方向是一個十分艱巨也非常關鍵的步驟?；诖耍诖_定基因療法是否是前列腺癌的可靠治療方法之前仍需要對其療效進行深入地研究和評估。

辨證論治

前列腺癌中醫(yī)治療

1)藥物治療

1)腎氣虛虧證

主證：夜尿增多，尿意頻數(shù)，尿流稍細，腰膝酸軟，體力較差，時有怕冷，喜溫喜熱，口干不欲飲，舌質淡紅或淡紫，苔自或少苔，沉脈或細脈。

治法：滋陰補腎，益氣健脾。

方藥：六味地黃湯合四君子湯。

熟地15g，淮山藥12g，丹皮12g，澤瀉10g，茯苓12g，枸杞子12g，女貞子15g，蓑冬12g，益智仁12g，補骨脂12g，淫羊藿15g，黃精12g，黨參15g，太子參15g，白術9g，甘草3g，黃芪18g。

分析：方中用六味地黃湯配以枸杞子、女貞子、麥冬滋陰補腎，配以益智仁、補骨脂、淫羊震、黃精、溫補腎氣。并以四君子湯配以黃芪、太子參健脾益氣。本方適用于前列腺癌早期，癌瘤局限于包膜內的患者。

2)濕熱蘊積證

主證：病情發(fā)展，小便不暢，尿線變細，排尿無力，滴瀝不通或成癃閉，小腹脹滿，大便干燥或秘結，腰酸肢痛，口干口苦，舌質紅或紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)或細弦。

治法：利濕清熱，散結通水。

方藥：八正散加減。

篇蓄草30g，翟麥30g，木通10g，赤芍15g，金錢草30g，敗醬草30g，白花蛇舌草30g，忍冬藤30g，白茅根30g，丹參30g，澤蘭15g，土茯苓30g，薏苡仁30g，土元30g。

分析：篇蓄草、瞿麥、木通等為八正散主藥，加以金錢草、敗醬草、白花蛇舌薢、忍冬藤等重在清熱解毒，利水通淋，再配以白茅根、丹參、澤蘭、土茯苓、薏苡仁等活血祛瘀;土元即地鱉蟲，有破瘀攻結之功效，渚藥合用，利濕清熱，散結通水，治療前列腺癌。

3)瘀血內結證

主證：小便滴瀝，尿如細線，或癃閉不通，小腹作痛，時痛劇難忍，煩躁不安，舌質紫暗，脈澀或弦細。

治法：活血化瘀，通水消結。

方藥：膈下逐瘀湯。

加減。當歸尾10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，炮山甲10g，丹參15g，敗醬草30g，瞿麥30g，馬鞭草30g，豬苓30g，薏苡仁30g。

分析：方用膈下逐瘀湯加炮山甲、丹參，功在加強活血祛瘀消積;配以敗醬草、巧鞭草清熱解毒;瞿菱、豬苓、薏苡仁利水通淋。諸藥合用以達活血化瘀，通水消結之功效。