一般治療

一、治療

抽動(dòng)穢語綜合征治療前應(yīng)確定治療的目標(biāo)癥狀(target symptom)，即對病人日常生活影響最大的癥狀。抽動(dòng)常常是治療的目標(biāo)癥狀，然而有時(shí)有些病人的目標(biāo)癥狀是強(qiáng)迫觀念和行為、注意缺陷多動(dòng)障礙癥狀等。迄今為止，有關(guān)本病的治療方法未見有突破性進(jìn)展，治療原則仍然強(qiáng)調(diào)心理行為治療，并兼顧藥物治療。

1.心理行為治療

輕重不同的多發(fā)性抽動(dòng)癥可對患兒自身及其家庭的日常生活和學(xué)習(xí)帶來不同程度的干擾和影響。對多發(fā)性抽動(dòng)癥除藥物治療外，還應(yīng)進(jìn)行心理行為治療，這是對于任何一個(gè)多發(fā)性抽動(dòng)癥病人都是必不可少的，包括行為療法、支持性心理咨詢、家庭治療等。對于本病的治療在開始時(shí)主要是支持指導(dǎo)及對患兒家庭、學(xué)校等有關(guān)人員的教育，藥物治療絕不可代替這些工作。其中對于具有良好社會(huì)適應(yīng)能力的輕癥多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒，只需要進(jìn)行心理行為治療即可，而不需要應(yīng)用藥物治療，主要是予以心理調(diào)適，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.藥物治療

對于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)的重癥多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒，單純心理行為治療效果不佳時(shí)，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯藥，選擇性單胺能拮抗劑，α受體激動(dòng)劑以及其他藥物等。

(1)多巴胺受體阻滯藥

是最有效的抑制抽動(dòng)藥物。

①氟哌啶醇(haloperidol)：通常作為首選藥，有效率為70%～80%。開始劑量為0.5～1mg，每晚睡前頓服;以后每隔4～7天增加劑量0.25～0.5mg，兒童常用治療量為2～8mg/d，分2～3次口服。通常加服等量的苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應(yīng)。有20%～30%的多發(fā)性抽動(dòng)癥病例可能因不能耐受該藥不良反應(yīng)而中止治療。

②匹莫齊特(哌迷清)：其療效與氟哌啶醇相當(dāng)，有效率為60%～70%。起始劑量一般為0.5～1mg，于夜晚睡前一次口服，兒童每天劑量范圍為1～6mg，分2～3次服用。應(yīng)注意心臟不良反應(yīng)，可引起心電圖改變，包括T波倒置、誘發(fā)U波出現(xiàn)、Q-T間期延長致心率減慢。

③硫必利(tiapridal)：可作為抗抽動(dòng)的首選藥物之一。起始劑量為每次50mg，2～3次/d，口服;治療劑量一般在150mg/d以上時(shí)出現(xiàn)癥狀改善，并隨劑量增加療效也漸顯著，以300～450mg/d為適宜治療量，分2～3次口服，最大劑量為600mg/d。其單獨(dú)應(yīng)用或者與其他藥物(如氟哌啶醇、丙咪嗪、氯硝西泮、肌苷或普萘洛爾等)合用，均能顯示出良好的療效。不良反應(yīng)少而輕。

④舒必利(sulpiride)：起始劑量為50mg，2～3次/d，口服;一般治療量為200～400mg/d。副作用較小，以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系不良反應(yīng)較常見。偶見心臟不良反應(yīng)，幼兒禁用。

⑤其他藥物：如匹喹酮(piquindone)，丁苯那嗪(tetrabenazine)，四氫小蘗堿(tetrahydroberbetine)，甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，氟奮乃靜(fluphenazine)和三氟拉嗪(trifluoperazine)，硝苯地平(硝苯吡啶)，維拉帕米(異搏定)和氟桂利嗪等，均有阻斷多巴胺受體作用，具有一定的抗抽動(dòng)作用。

(2)選擇性單胺能拮抗劑

①利培酮(risperidone)：其商品名為維思通，初始劑量為0.25～0.5mg，每天分兩次服用;每3～7天可增加0.25～0.5mg，最終用量為1～6mg/d。兒童使用利培酮尚需謹(jǐn)慎選擇。

②其他藥物：奧氮平(olanzapine)、舍吲哚(sertindole)、齊拉西酮(ziprasidone)和喹硫平(quetiapine)等，對控制抽動(dòng)及其相關(guān)的行為問題(如強(qiáng)迫障礙)是有效的，且較少引起錐體外系不良反應(yīng)。

(3)中樞性α受體激動(dòng)劑

①可樂定(clonidine)：又稱可樂寧或氯壓定，有效率為22%～70%。臨床上常將其作為治療輕至中度多發(fā)性抽動(dòng)癥病人的首選藥物，尤其適用于多發(fā)性抽動(dòng)癥伴發(fā)注意缺陷多動(dòng)障礙等相關(guān)行為問題的治療?？诜鹗紕┝繛?.025～0.05mg/d，通常每3～5天增加0.05mg，學(xué)齡兒童治療劑量為0.15～0.25mg/d。對口服制劑耐受性差者，可使用可樂定貼片治療。

②胍法辛(guanfacine)：又稱胍法新或氯苯乙胍，比較適合用于多發(fā)性抽動(dòng)癥伴注意缺陷多動(dòng)障礙的治療?？诜鹗紕┝繛槊客硭?.5mg，約每3～4天增加0.5mg，每天劑量范圍為0.5～3mg，分2～3次口服。

(4)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

為新型抗抑郁藥物，如氟西汀(fluoxetine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、氟伏沙明(fluvoxamine)等，有抗抽動(dòng)作用;與利培酮合用可產(chǎn)生協(xié)同作用。還可用于多發(fā)性抽動(dòng)癥伴強(qiáng)迫障礙的治療。

(5)其他藥物

①氯硝西泮(氯硝安定)：起始劑量為每天10～20μg/kg，分2～3次服用，一般用量為1～2mg/d，最高劑量為100～150μg/kg。較大兒童開始每天0.5～1mg，分2～3次服用，最高劑量為4～6mg/d。

②丙戊酸鈉(sodium valproate)：其抗抽動(dòng)作用可能與提高腦內(nèi)γ氨基丁酸水平有關(guān)。推薦劑量為20～30mg/(kg?d)。

③肌苷(inosine)：于多巴胺能軸突末梢部位起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗作用，可作為治療多發(fā)性抽動(dòng)癥較為常用的輔助藥物。用量0.6～1.2g/d，分3次口服。通常與硫必利或氟哌啶醇聯(lián)用，也可與γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)聯(lián)用。無任何毒副作用。

④其他：如A型肉毒桿菌素、鹽酸司立古蘭(deprenyl)、納曲酮(naltrexone)、尼古丁(nicotine)、五氟利多、丙米嗪、四苯嗪、碳酸鋰、普萘洛爾(心得安)、東莨菪堿、毒扁豆堿、轉(zhuǎn)移因子等，這些藥物均有報(bào)道用于治療多發(fā)性抽動(dòng)癥有一定的療效，但其療效和應(yīng)用價(jià)值尚需更多的臨床研究加以驗(yàn)證，應(yīng)慎用。

(6)抗抽動(dòng)藥物的治療問題

①首選藥物：對于輕或中等嚴(yán)重程度的多發(fā)性抽動(dòng)癥病人，可首選可樂定和泰必利等，對重癥病人可首選氟哌啶醇和匹莫齊特(哌迷清)等。從小劑量開始，然后緩慢增加藥量至療效最佳而不良反應(yīng)最小為止。

②抗抽動(dòng)藥物的聯(lián)用：當(dāng)使用單一藥物僅部分癥狀獲得改善時(shí)，或多發(fā)性抽動(dòng)癥伴有相關(guān)行為障礙時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥。對重癥病人單一用藥往往療效不佳，只有采用聯(lián)合用藥才能有效地控制癥狀。

③維持治療：目的在于鞏固療效和減少復(fù)發(fā)。維持治療的時(shí)間一般在半年或1～2年，或更長時(shí)間，早期停藥多導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。維持治療量是以達(dá)到保持病情穩(wěn)定的最低有效量為原則，一般為治療量的1/2～2/3。

④停藥：一般來講，若兒童對藥物反應(yīng)良好，癥狀得到充分控制，且不良反應(yīng)較小，則考慮治療1年或1年半后在減量的基礎(chǔ)上逐漸停藥。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大藥量。

3.伴發(fā)行為障礙的治療

(1)伴發(fā)注意缺陷多動(dòng)障礙的治療

①可樂定：具有抗抽動(dòng)和改善注意力作用，對于伴有注意缺陷多動(dòng)障礙的多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒可首選可樂定。

②三環(huán)類抗抑郁藥：常用地昔帕明(去郁敏，去甲丙咪嗪)，起始劑量為12.5～25mg/d，每1～2周可增加12.5～25mg，平均治療量為50mg/d，分1～2次口服。

③中樞興奮劑：中樞興奮劑如哌甲酯(利他林)等所存在的加重或誘發(fā)抽動(dòng)的危險(xiǎn)性，并非不可將利他林作為多發(fā)性抽動(dòng)癥伴發(fā)注意缺陷多動(dòng)障礙的治療選擇?，F(xiàn)主張?jiān)趹?yīng)用多巴胺受體阻滯藥控制抽動(dòng)的同時(shí)，仍然可以考慮合用小劑量的中樞興奮劑治療。但在使用哌甲酯(利他林)時(shí)需從小量逐漸增加，以求最大限度地控制注意缺陷多動(dòng)障礙癥狀，同時(shí)對抽動(dòng)癥狀的影響控制在最低程度。

④其他藥物：如胍法辛、苯炔胺、舍曲林(sertraline)和氯硝西泮(氯硝安定)等藥物，均可用于多發(fā)性抽動(dòng)癥伴發(fā)注意缺陷多動(dòng)障礙的治療。

(2)伴發(fā)強(qiáng)迫障礙的治療

①5-羥色胺再攝取抑制劑：臨床上對于多發(fā)性抽動(dòng)癥伴發(fā)強(qiáng)迫障礙者，大多采用氟哌啶醇或泰必利合用氯米帕明(氯丙咪嗪)治療。氯米帕明(氯丙咪嗪)口服起始量為6.25～12.5mg，1～2次/d;以后每3～5天增加6.25～12.5mg，全天治療量為100～150mg，分2～3次口服。其他如氟西汀(fluoxetine)或氟伏沙明(fluvoxamine)，與氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)聯(lián)合用藥治療也有效。

②其他藥物：對多發(fā)性抽動(dòng)癥伴發(fā)強(qiáng)迫障礙的治療，還有應(yīng)用利培酮、氯硝西泮、氟苯草胺、鋰鹽、L-色氨酸治療有效的報(bào)道。

(3)伴發(fā)自傷行為的治療

應(yīng)用氟西汀治療可減少自傷行為，其機(jī)制尚不明確。也有報(bào)道應(yīng)用阿片受體拮抗藥納洛酮或納曲酮治療自傷行為有效。

4.其他療法

中藥和針刺治療對多發(fā)性抽動(dòng)癥也有一定的療效。還有免疫治療和手術(shù)治療等方法被嘗試用于本病的治療。

二、預(yù)后

20世紀(jì)70年代以前抽動(dòng)穢語綜合征被認(rèn)為是一種終身性疾病，但近年來的研究表明本病是一種與遺傳有關(guān)的發(fā)育障礙性疾病，至青春期后有自然完全緩解的可能，預(yù)后相對良好。有研究資料表明，于兒童期起病的多發(fā)性抽動(dòng)癥，在青春期過后40%～50%的病人抽動(dòng)癥狀自然緩解，25%～30%的病人抽動(dòng)癥狀明顯減輕，剩下25%～30%的病人抽動(dòng)癥狀遷延到成年。一直持續(xù)至成年的這部分病人的癥狀減輕。