一般治療

休克西醫(yī)治療

(一)治療

治療的目的在于改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)及維護(hù)臟器功能及機(jī)體代謝。

1、一般緊急處理

(1)病人應(yīng)平臥。不能平臥時(shí)可采用半臥位。注意保暖和安靜。

(2)氧氣吸入。鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧。

(3)應(yīng)盡早進(jìn)行靜脈輸液和給藥。

若周?chē)o脈萎陷穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或鎖骨上靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，亦可作周?chē)o脈切開(kāi)插管。如血壓迅速下降而靜脈輸液通路尚未建立時(shí)，可先選用苯福林(新福林)5—10mg、間羥胺(阿拉明)5—10mg、甲氧胺(美速克新)10mg或麻黃素30mg肌注，暫時(shí)維持血壓，爭(zhēng)取時(shí)間作進(jìn)一步處理。

(4)各類(lèi)休克的治療：感染性休克應(yīng)作綜合治療，積極控制感染與抗休克。

(5)控制感染：按藥敏結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次可給加倍量，應(yīng)于靜脈內(nèi)給藥，以聯(lián)合應(yīng)用兩種為宜。

2、糾正低血容量

(1)各種休克大都存在循環(huán)血容量的不足，在休克早期即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，以改善微循環(huán)的灌流。

(2)補(bǔ)液量一般可根據(jù)CVP水平，對(duì)CVP<0.5kpa 1.5kpa="" cvp="">1.5kPa(15mmH2O)者則需測(cè)PCWP，若后者<2.0kPa (15mmHg)，可于5～10分鐘內(nèi)輸給100ml液體。

(3)輸液后PCWP不再增高，組織灌流好轉(zhuǎn)或血壓回升，則可繼續(xù)給于補(bǔ)液;如PCWP上升，組織灌流無(wú)改善或更壞，則應(yīng)停止補(bǔ)液，并給予血管擴(kuò)張劑。如給藥后PCWP回降，但血壓仍較低，可在嚴(yán)密觀察下給予補(bǔ)液以促使血壓回升。

(4)對(duì)于不具備測(cè)定CVP條件的，可以根據(jù)病史、尿量等情況估計(jì)，如患者有攝入不足或丟失過(guò)多(禁食、高熱、吐瀉、出血、利尿、脫水等)、舌質(zhì)紅而干，皮膚彈性差，靜脈塌陷，心率增快，脈壓差小，提示血容量不足。尿量<20ml>1.030也提示血容量不足。

(5)也可用休克指數(shù)作為判斷血容量的指標(biāo)，休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常為0.5，如為1，則丟失血容量為20%～30%，如>1 則丟失血容量在30%～50%，但因血壓及脈率的影響因素較多，只供參考。

(6)補(bǔ)液的種類(lèi)和劑量取決于患者的循環(huán)狀態(tài)，以低分子右旋糖酐、706代血漿等效果好。

3、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂

可用5%碳酸氫鈉100～200ml或11.2%乳酸鈉40～80ml靜脈滴注，再根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。

4.、使用血管活性藥物

(1)縮血管藥物。

①應(yīng)用原則為

休克早期，皮膚溫暖，四肢無(wú)紫紺，尿量>25ml/小時(shí)。

患者血容量不足又不能快速補(bǔ)充者。

②常用藥物有

多巴胺：為去甲腎上腺素的前體，作用于多巴胺受體，刺激心臟β腎上腺素受體，使心臟收縮力增強(qiáng)和心排血量增加，對(duì)皮膚肌內(nèi)的小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈有選擇擴(kuò)張作用，使腎血流量和尿量增加，心率無(wú)明顯加快，但耗氧量增加，可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。

間羥胺：并有α和β腎上腺素能作用，刺激β受體，使心臟收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，刺激α受體，使血管收縮，血壓升高，可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。此藥較去甲腎上腺素作用緩和而持久，且使腎血管收縮作用較弱，因而常被列為首選藥。

去甲腎上腺素：作用和間羥胺基本相同，但作用較快，維持時(shí)間較短，可用0.5～1.0mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。

多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有α和β腎上腺素能作用，對(duì)心臟的正性肌力作用強(qiáng)于多巴胺，但對(duì)外周血管的作用不明顯，小劑量有輕度縮血管效應(yīng)，大劑量則有縮血管及擴(kuò)血管的雙重效應(yīng)。 40mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。12.5～10mg/kg/分。

對(duì)心肌梗死引起的心源性休克，因上述藥物可增加心肌耗氧量，加重心肌損傷，應(yīng)慎用。

(2)擴(kuò)血管藥物

①應(yīng)用原則

血容量已補(bǔ)足，但休克癥狀未有明顯改善。

有交感神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn)(如膚色蒼白、四肢厥冷、脈壓小、毛細(xì)血管充盈不良)。

外周血管阻力增高，心排血量降低(如心音低、脈壓小，四肢冷)。

②常用藥物有

硝普鈉：直接作用于動(dòng)脈和靜脈的平滑肌，降低外周血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，對(duì)心臟本身無(wú)直接影響，5～10mg加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，20～100μg/分。

酚妥拉明：為α-腎上腺素能阻滯劑，同時(shí)有β-腎上腺素能興奮作用。減輕心臟后負(fù)荷，可用10～20mg加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，0.3～0. 5mg/分。

硝酸酯類(lèi)藥物：主要作用于靜脈，擴(kuò)張外周動(dòng)脈作用較弱，可用硝酸甘油5mg置于100ml 5%葡萄糖液中靜脈滴注，每分鐘7～8滴，或消心痛10mg，溶于5%葡萄糖液中100ml中靜脈滴注，30～100μg/分。

5、腎上腺皮質(zhì)激素

宜早期大劑量應(yīng)用，可用于各種休克，其作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量時(shí)有增加心排血量，減低血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血液注量的作用。一般劑量為氫化可的松0.2～0. 6g/日或地塞米松20～40mg/日，療程不宜超過(guò)3日，休克糾正后應(yīng)盡早停用。

6、胰高血糖素

對(duì)CVP>2kPa (20cmH2O)或PCWP>2.0～2.4kPa (15～18mmHg)者，于糾正心律失常、缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂后，休克仍未改善時(shí)可以應(yīng)用，3～5mg，靜脈滴注，半分鐘內(nèi)滴完，待2～3分鐘如無(wú)反應(yīng)可再重復(fù)注射、繼而用3～5mg肌注，每1/2～1小時(shí)1次，或每小時(shí)用5～10mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。連用24～48小時(shí)。

7、利尿劑的使用

血壓基本穩(wěn)定后，無(wú)心衰時(shí)，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露酸或25%山梨醇100～250ml，在心衰時(shí)宜用速尿40mg或利尿酸鈉50mg靜脈注射。

8、機(jī)械輔助循環(huán)

對(duì)心源性休克或嚴(yán)重休克繼發(fā)心功能衰竭者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)或體外加壓反搏術(shù)。