一般治療

一、乙肝西醫(yī)治療

常用抗乙肝病毒治療藥物有：干擾素、拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等四種。各有利弊，需權衡制宜使用。進行藥物治療的原則有：A)病毒攜帶者，若肝功能正常不進行抗病毒治療，若肝功能檢查提示谷丙轉氨酶為正常值兩倍以上應進行抗病毒治療;B)注意因長期應用某個藥物出現病毒變異而令藥物失效的，注意整個療程結束后的最初3個月每月監(jiān)測一次肝功和乙肝病毒指標(HBeAg、HBVDNA)，此后延長監(jiān)測時間。對于病情較重的肝硬化患者和療效不好的患者，監(jiān)測力度要加強，注意病情惡化;對于療效較好者可以每半年或一年檢查一次。

1.急性肝炎的治療

絕大多數急性肝炎不需要抗病毒治療。急性病毒性肝炎一般具有自限過程，注意適當休息。癥狀較重，有黃疸者應臥床休息。給予清淡、富含營養(yǎng)且易消化吸收的飲食，注意蛋白質及維生素的攝入。惡心嘔吐致影響進食、熱量不足者應每日輸液補充。根據病人不同征象采用相應的中藥成方或辨證施治，對于緩解癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥是有利的。但對于病程遷延超過8周，頻繁復發(fā)者可考慮采用抗病毒療法。一般多不主張應用腎上腺皮質激素，并避免應用對肝臟有損害的飲食和藥物。

2.慢性肝炎的治療

慢性肝炎一般病程較久，超過半年。在現有醫(yī)學手段下，無法清除患者體內乙肝病毒。且這個疾病的服藥時間漫長，因此首選強效、低耐藥、安全性高的抗病毒藥物，長期抑制病毒復制，延緩疾病向肝硬化、肝癌進展，提高患者生活質量?；颊呱钌蟿屿o結合，有規(guī)律;飲食上適量進食優(yōu)質高蛋白，適當補充維生素，微量元素，不宜過多吃糖及高脂肪的食物，要戒酒病配合醫(yī)生給與必要的治療：

(1)抗病毒藥物

目前常用的抗病毒藥物只能抑制HBV復制，從而緩解炎癥活動性，對整合病毒無作用，對肝細胞核內HBV的超螺旋共價閉合環(huán)形DNA(cccDNA)亦無作用，故停藥后CCCDNA又重新成為病毒復制轉錄的模板。目前對抗病毒治療的研究有：①導向抗病毒治療：應用現代醫(yī)學生物技術，將有效抗病毒藥物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等，與一定的靶向載體交聯(lián)，特異地將治療藥物運送到靶器官或靶細胞，以達到治療目的的一種治療方法。此法具有選擇性較強、特異性較好、藥物用量小、毒性低、能提高療效等優(yōu)點。目前國內正在研究的有脂質體干擾素，脂質體冬蟲夏草治療慢性乙肝;脫唾液酸糖蛋白受體導向Ara-amp的研究也見有報道。這種給藥方法為抗病毒作用強，但副作用較大的抗病毒藥物的實際應用提供了可靠途徑。②乙肝治療性疫苗的研究：上海通過改變抗原遞呈途徑，激活耐受動物的免疫應答，從而打破免疫耐受狀態(tài)。提出免疫復合物型治療疫苗途徑，已初步顯示其治療效果。③DNA免疫用于病毒性肝炎的防治：將含有目的基因的質粒直接接種到肌肉內，使其在體內較長期地表達目的基因，從而誘生體液和細胞免疫反應。由于它比較穩(wěn)定、幾乎無抗原性、較易生產、便于應用;由于其抗原提呈方式與一般疫苗不同，有可能打破免疫耐受，故既可用于預防，又有可能用于治療。例如Tiollaais(1997)給小鼠肌注能夠編碼HBV包膜蛋白的質粒DNA，在兩周內所有免疫動物均產生了抗體，抗-HBs滴度大于100IU/L。同時可見細胞免疫反應增強。這種治療方法尚處于研究階段。④基因治療研究。

A)阿昔洛韋(ACV)

屬于核苷類似物，對病毒DNA多聚酶具有抑制作用。劑量為每日15mg/kg，靜脈滴注，30天為1療程，根據情況可重復療程。利巴韋林(Ribavirin)：為單磷酸肌苷(IMP)脫氫酶抑制劑，抑制IMP，從而阻止病毒核酸合成。與α-IFN合用治療丙型肝炎可增強療效。也可單獨用于IFN有抗藥性病例。成人劑量10～15mg/(kgd)，肌注或靜脈滴注或0.8～1.2g/d，分次口服，療程3～6個月。個別病人用藥后發(fā)生輕度溶血性貧血，適當減量可恢復，個別有血中尿酸水平升高，無需停藥。

B)干擾素(IFN)

IFN是目前最常用的抗病毒藥物。其抑制病毒復制具有廣譜性、間接性、種屬特異性及受性依賴性。α-IFN的常用劑量為3～5MU/次，每周3次，療程4～6個月。也可采用3～5MU/d，1次/d，1個月后改為每周3次，療程同上?？勺们閼?～2個療程。較小劑量(如1Mu/次)達不到治療效果，更大劑量(如>10MU/次)，易出現不良反應，對治療不能耐受的病例增加。適當延長療程可以減少反跳。治療后約有40%的病人可獲得持久治療反應，即HBVDNA(斑點雜交法)消失，HBeAg轉陰，ALT降至正常或基本正常，大部分病人抗-HBe轉陽，隨訪1年，仍保持穩(wěn)定不變。經α-IFN治療后HBsAg轉陰病人約占10%左右，一般發(fā)生在治療中或治療結束后3個月內。持久治療效應病人在治療結束后一年，肝活檢顯示較治療前有明顯好轉。獲持久治療效應的病人，約有20%～30%可復發(fā)，復發(fā)者多數為治療不夠充分，如重復治療，一般仍有良好反應。

C)單磷酸阿糖腺苷(AraAMP)

能選擇性抑制DNA多聚酶，從而抑制病毒DNA合成。用法：每日10mg/kg，肌肉注射或靜脈滴注，6天后減半量，療程1個月。停藥后易復發(fā)。其他核苷類似物，如拉米夫定(Lamivudine，3TC)為胞嘧啶核苷類似物，抑制病毒反轉錄酶，動物實驗顯示對鴨、土撥鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量為每日100mg，口服，經1～2個月治療后多數病人HBVDNA可轉陰，ALT也隨之下降但停止治療后易反跳。泛昔洛韋(Famciclovir)為鳥嘌呤核苷類似物，經歐洲、澳大利亞多中心研究，認為抗HBV復制效果與3TC相似。

D)膦甲酸鈉(PFA)

為焦磷酸類似物，當病毒RNA或DNA合成時，作用于反轉錄酶，抑制DNA多聚酶活性。成人應用60mg/(kgd)，緩慢滴注，可用2～3周?？梢鸲嘞到y(tǒng)不良反應，腎功能不足需減量用藥。E)苦味葉下珠：屬大戟科油柑屬中藥，味苦、性涼，對四氯化碳和氨基半乳糖誘導的肝細胞毒性具有保護作用，其抗HBV效能，實驗結果差異較大，此類藥有600多種，產地不同、采集時間不同可能效果也不同。有報告廣西產葉下珠加環(huán)丙沙星可增強抗病毒作用。

(2)免疫調節(jié)藥物

胸腺素(Thymosin)

用法5～20mg/d;肌注或靜滴，療程2～3個月，美國人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日達仙)，用法為每次1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月，可使少數病人HBeAg、HBVDNA轉陰但價格昂貴。國內亦已有大劑量胸腺素治療重肝的報告(160mg，每日或隔日一次，靜滴)。

白細胞介素-2(IL-2)

用法：重組IL-210萬U/d，肌肉注射，28天為一療程。大劑量應用可出現惡心、嘔吐、一過性發(fā)熱、水腫，嚴重的低血壓，暫時性腎功不全，停藥后可消失。

左旋咪唑(Levamisole)

用法;成人150mg/d，療程4～8周。左旋咪唑涂布劑應用方便、副作用小，用法：5ml，每周2次涂布于皮膚，療程3～6個月。

特異性免疫核糖核酸(IRNA)

用法：1～4mg，每周2次，療程3～6個月。

腎上腺皮質激素

如潑尼松治療慢性乙肝，經隨機、雙盲、對照的多中心臨床觀察，無明顯效果，且可能有害。

從中藥提取的免疫調節(jié)藥物

豬苓多糖注射液，用量為每日40mg，肌肉注射，連續(xù)20天，休息10天，可重復3個療程。同時配合乙肝基因疫苗5μg，每2周1次皮下注射，6次為1療程。香菇多糖可與α-IFN合用以增強療效，每日8mg，肌肉注射，8周為1療程。其他如枸杞多糖、蟲草菌絲、黃芪注射液等均有調節(jié)免疫功能之功效，可依據病情適當選用。

(3)護肝降酶藥物

A)強力寧或強力新

用法：40～120ml溶于葡萄糖液中靜點，1次/d，ALT正常后宜逐漸減量停藥，以防止反跳。長期大量應用時個別病人呈現類固醇樣副作用。

B)甘利欣為甘草酸二胺

降酶作用優(yōu)于強力寧，每天30ml(150mg)稀釋后滴注;口服為每日450mg，分次服用。注意事項同強力寧。

C)肝炎靈

降ALT效果顯著，每天4ml肌注。宜逐漸減量停藥，防止反跳。無不良反應。

D)門冬氨酸鉀鎂

用法：10～20ml加入葡萄糖液中緩慢靜點，1次/d。對于降低血清膽紅素，改善肝功能有效，有助于肝性腦病病人的蘇醒。

E)馬洛替酯

用法：200mg，3次/d，12周為1療程。少數人有惡心、皮疹、瘙癢等副作用。F)中藥提取物：五味子及聯(lián)苯雙酯滴丸：前者根據病情酌量服用，后者每天20～45mg，分次服用。停藥后ALT易反跳，需緩慢減量停藥;垂盆草：用量：干品30g或垂盆草甙24mg，3次/d，服用2周即可見ALT下降，肝功正常后宜減量緩慢停藥。其他尚有益肝靈、云芝多糖、齊墩果酸、葫蘆素、黃芩甙、華蟾素等等?？勺们檫x用。

3.重型病毒性肝炎的治療

加強基礎支持治療，實施合理的綜合療法，促進肝細胞再生，改善肝內微循環(huán)，阻斷腸源性內毒素血癥及以TNF為核心的細胞因子網絡。加強監(jiān)護，積極防治各種并發(fā)癥。對于保守治療預期難以恢復的病例，可采用人工肝支持系統(tǒng)，有條件時進行肝移植。

(1)基礎支持治療

實施病重護理，嚴格消毒隔離，防止醫(yī)院感染。每天熱量盡量保持在2000kcal以上。除常規(guī)治療外，中長鏈脂肪乳可增加熱量來源。液體量每日以1500～2000ml為宜。酌情輸注白蛋白、全血或新鮮血漿(宜嚴格篩選)，補充凝血因子。

注意調節(jié)電解質和酸堿平衡，對于有稀釋性低鈉血癥者應限制液體入量，有大量失鈉或血鈉水平低于115mmol/L者，可酌情給3%氯化鈉液。低血鉀癥易引起代謝性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病，在尿量正常情況下，靜脈每天補充3～6g氯化鉀液。低鈣時每天以10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，每輸入200ml枸櫞酸血液，另需補鈣1g。應進行血氣分析，對于代謝性堿中毒病人可給予25%精氨酸40～80ml靜脈滴注。晚期肝腎綜合征患者，常合并代謝性酸中毒，若血pH<7.25時，可適量應用堿性藥物，但不可過量，以免加重堿血癥。對于乳酸血癥病人，主要糾正其低氧血癥、休克或腎衰竭。

(2)促進肝細胞再生的治療

A)促肝細胞生長素的應用(PHGF)

用法為每天80～120mg加入葡萄糖液200ml內靜滴，療程1～2個月。PHGF能啟動肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生;能增強庫普弗細胞功能，抑制TNF-α活性，減少內毒素血癥的發(fā)生;保護肝細胞膜的完整性，有助于肝功能的恢復。

B)胰高血糖素-胰島素(G-I)療法

應用胰高血糖素1mg、胰島素10U加入5%～10%葡萄糖400ml中靜滴，1～2次/d，2～4周為一療程。臨床實踐顯示G-I療法對急性重型病毒性肝炎存活率有較好作用，亞急性其次，對慢性重型病毒性肝炎病人無效。輸注過快常見惡心、嘔吐、心悸、低血糖等不良反應。

C)前列腺素E1(PGE1)的應用

應用PGEl100～200μg加入葡萄糖250ml內靜滴，1次/d，10天為一療程。PGE1能改善肝臟微循環(huán)，抑制TNF-α生成;有抑制細胞毒效應。注意發(fā)燒、頭痛等不良反應。

(3)免疫調控療法

A)胸腺素

每天20～40mg肌注或靜滴，或160～200mg，隔日或每周2～3次靜滴。胸腺素可增強機體抗病能力，減少重型病毒性肝炎嚴重感染的發(fā)生。

B)腎上腺皮質激素

可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅速。

(4)重型肝炎并發(fā)癥的防治

A)肝性腦病的防治

控制飲食蛋白的攝入，保持大便通暢，清除胃腸內積血，及早發(fā)現并控制感染。間斷服用抑制腸道菌群藥物(如小檗堿、諾氟沙星等)，減少內毒素及氨的生成、吸收。間斷服用微生態(tài)制劑，以防止菌群失調。

乳果糖(Lactulose)：50%乳果糖10～30ml，2～3次/d，或調節(jié)劑量至每天軟便2～3次為宜。餐后服用以防止惡心，也可用于灌腸。

六合氨基酸注射液：每次250ml，1～2次/d，靜脈滴注。重型肝炎病人常有血漿支鏈/芳香氨基酸的比值降低，此類病人常發(fā)生低鉀性或低氯性堿中毒，從而加重肝細胞壞死和多器官損害，應根據血氣分析和電解質檢查結果及時糾正。

精氨酸：對于低氯性代謝性堿中毒，可用25%精氨酸每天40～80ml，加入葡萄糖液中靜滴，有利于改善意識障礙。

B)腦水腫的防治

缺氧、高碳酸血癥、低血壓、低血糖、低蛋白、低鉀、鈉癥及內毒素血癥等都可導致腦水腫。保持病人安靜休息，頭部抬高30o～45o，經常監(jiān)測血氣分析、血漿滲透壓及中央靜脈壓，盡可能調節(jié)其保持在正常范圍。密切監(jiān)測血壓，當收縮壓>20kPa時需及時給予降低顱內壓的措施。

甘露醇：治療腦水腫的主要藥物，在腎功尚好，血漿滲透壓<310mOsm/L時，可快速靜推，劑量為0.5～1g/kg，每4～6小時1次，可重復推注，為減少“反跳”，甘露醇推注間隙可靜注50%葡萄糖60ml，配合呋塞米(速尿)等利尿劑可增強脫水效果。血漿滲透壓過低時無利尿效果，應先輸入血漿或清蛋白。脫水療法期間應注意血濃縮、低血壓、電解質紊亂等副反應，應予糾正。腎上腺皮質激素可降低毛細血管通透性，穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜，改善局部腦血流量，使CSF產生減少，從而減輕腦水腫，用法為首劑地塞米松10mg加葡萄糖20～40ml靜注，以后視情況，需要時可每4～6小時5mg，與脫水藥合用2～3天。病人躁動或抽搐者給予東莨菪堿0.3～0.6mg/次，靜脈滴注，或地西泮(安定)10mg肌注或靜注。

C)消化道出血的防治

組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁0.15g，每晚1次或奧美拉唑20mg，1次/d或西咪替丁0.2g，2次/d口服，自應用此類制劑以來，消化道出血的發(fā)生率已有下降，出血程度亦有減輕。普萘洛爾有降低門脈壓力的作用，劑量以減慢心率25%為度。維生素K，每天10～20mg，對于因膽鹽排泌不足致低凝血酶原血癥的出血者有效。凝血酶原復合物補充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子，新鮮血可補充V因子和血小板，庫血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X因子。發(fā)生彌漫性血管內凝血(DIC)時應處理好誘發(fā)因素，如感染、休克等，輸注新鮮血液最有效，也可謹慎試用低劑量肝素。

出血的搶救：消除病人緊張情緒。有休克者給氧。應用706羧甲淀粉擴容治療，及時輸注新鮮血。出血、制酸劑的應用見肝炎肝硬化相關部分。

D)肝腎綜合征(HRS)的防治

早期與腎前性腎衰竭不能區(qū)別時，可行擴容治療，擴容后若尿量達30ml/h以上，或超過補液前尿量，可繼續(xù)補液。補液最好在CVP監(jiān)護下進行，切忌液量過多，可致肺水腫。HRS時應用血管活性藥物，如多巴胺：20～60mg加葡萄糖靜滴，每天1次;山莨菪堿(654-2)：20～60mg/次，靜滴或PGE1也可增加腎小球濾過率。早期應用利尿劑，嚴格控制液體入量，避免使用損害腎臟的藥物，避免強烈利尿，積極防治消化道出血及各種繼發(fā)感染，可減少HRS的發(fā)生。

E)繼發(fā)感染的防治

重型肝炎并發(fā)細菌、真菌感染常常為醫(yī)院感染，應從宏觀上加強醫(yī)院感染的監(jiān)測防治。合理使用抗菌藥物，避免使用地塞米松等腎上腺皮質激素，保持大便通暢，應用有利于保持腸道菌群平衡的微生態(tài)制劑?？咕幬锸褂迷瓌t：應用抗菌藥物前一定要按標準留取標本進行病原菌培養(yǎng);對于原發(fā)性腹膜炎，在未得到病原學報告前，應用針對革蘭陰性菌的藥物;嚴重感染時合理聯(lián)合應用抗菌藥物，可加用針對厭氧菌的藥物;用藥量要根據肝腎功能狀況適當減少;療程要足，一般不短于2周;注意保護肝腎功能;嚴密觀察有無真菌感染苗頭，及時處置;必要時腹腔內抗菌藥物注入治療。

F)人工肝支持系統(tǒng)及肝移植

4.瘀膽型肝炎的治療

A)熊去氧膽酸(UDCA)

減輕病人乏力、腹瀉、瘙癢等癥狀，可保持細胞膜穩(wěn)定性，減輕肝細胞炎癥，改善肝功，增加毛細膽管碳酸鹽分泌，促進膽汁分泌，增加膽汁流量，促進黃疸消退。每天500mg，分次口服，無明顯毒副反應。最近有人提出UDCA可作為IFN治療慢性丙肝的附加治療藥物。

B)苯巴比妥

為酶誘導劑，可誘導產生Y蛋白，增強其活性，促進膽紅素由非結合性向結合性的轉化，提高肝細胞滑面內質網的酶活力和毛細膽管膜上Na-K-ATP酶的活力，促進膽汁酸分泌，增加膽汁流量，從而利膽退黃。每天90～180mg，分次服用。本藥對肝臟有一定損害，肝功改變明顯者應慎用，有乏力、困倦、皮疹等副反應，應注意觀察。

C)腎上腺皮質激素

具有非特異性消炎作用，能增加膽汁流量，促進膽汁排泄，從而具有退黃作用。用法為潑尼松龍每天40mg，經5～7天后逐漸減量停藥，療程1個月左右。應密切注意不良反應的發(fā)生，謹慎使用。

5.預后

急性乙型肝炎轉變?yōu)槁愿窝渍吖烙嬘?%～10%。急性乙型肝炎的慢性化主要取決于初次感染的年齡、免疫狀態(tài)及病毒水平。嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，應用免疫抑制劑和細胞毒藥物的病人、血透的慢性腎衰竭病人，常缺乏明顯的急性期表現，病情遷延。病毒復制標志(HBeAg、HBVDNA)的血清水平很高的病人，較易發(fā)展為慢性肝炎。慢性乙型肝炎的預后主要取決于肝臟炎癥程度。有橋樣壞死或多小葉壞死的慢性肝炎，約80%在5年內可發(fā)展為肝硬化。靜止的肝硬化，亦可長期代償;有廣泛炎癥壞死者，病情可迅速惡化。HBeAg(   )者由免疫耐受進展為免疫活動，肝臟炎癥活動可由輕度發(fā)展為重度?？?HBe(-)期多數病人經免疫清除而病變恢復，但也可重疊感染其他病毒或HBV發(fā)生變異，持續(xù)的病毒復制使炎癥持續(xù)，持續(xù)的炎癥可進展為肝硬化甚至肝細胞性肝癌。

辨證論治

二、乙肝中醫(yī)治療

中醫(yī)治乙肝，主要是從濕、郁、虛三個方面著手。

一、濕

中醫(yī)認為，乙肝病毒屬于一種“濕熱疫毒”的邪氣。中醫(yī)還認為，濕性黏膩，纏綿難去，因而容易造成病程延長，形成慢性病。所以說濕邪不去，肝炎是無法痊愈的。雖然如此，但不是每個肝炎病人都要用溪黃草、茵陳蒿祛濕的。

濕邪一般分為濕熱和濕濁兩種。

濕熱這類患者比較多，表現為口干、口苦，喜歡喝冷水，吃了煎炸的東西容易上火，小便比較黃，舌苔黃、厚、膩。這類患者在治療方面一般選用茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯為主方，再酌情加減藥物治療。中成藥方面，可選用龍膽瀉肝丸、溪黃草沖劑、雙虎清肝顆粒、乙肝清熱解毒顆粒等。食療方面，可用溪黃草、鹵陳蒿、板藍根、田基黃、雞骨草、布渣葉等清熱利濕的中藥煲湯，或煮水代茶喝。

這類患者一定要注意兩個問題：1.不能過早使用滋補藥品。濕熱的祛除是一個相當長的過程，有些慢性肝炎的患者，連續(xù)用了3個月的藥，舌苔才退干凈。如果沒把濕熱祛除干凈，就過早使用補品，不僅不能改善患者的身體素質，反而會使?jié)駸岬那闆r加重。2.要定期到醫(yī)院復診。清熱祛濕的藥物相對比較苦寒，有損傷脾胃的可能，因此患者服用——段時間后，應該找醫(yī)生看舌查脈，了解濕熱是否已經祛除干凈。如果是，就不要再繼續(xù)服用那些藥物，以免損傷人體的正氣。

濕濁這類患者相對少。他們與濕熱患者的區(qū)別是，舌苔雖然厚膩但不黃;也有口干口苦，但卻不喜歡喝水。最主要、最有代表性的是，他們有明顯的身體困重感，每天都覺得很累，好像背著很重的東西。濕濁患者，胃口一般都比較差，嚴重者還有口中發(fā)黏的感覺，大便也是偏爛的。治療方面，可選用胃苓湯、藿樸夏苓湯等。中成藥方面，可用利濕散、健脾祛濕沖劑等。

濕濁患者千萬不能用治療濕熱的藥物，否則會損傷脾胃，使?jié)駶岣y祛除。

二、郁

郁就是肝氣郁結，也就是平時所講的不開心。中醫(yī)認為：“肝主疏泄，為風木之臟，其性剛暴，喜條達而惡抑郁?！彼?，肝炎病毒侵犯肝臟，首先會抑制肝氣的疏泄。此類患者，飲食調理的作用不大，關鍵還是要解決如何客觀看待乙肝治療的問題。

三、虛

一般說來，虛證多見于久病、得不到很好治療的患者;也有一部分是先天不足引起的。中醫(yī)認為，肝屬木，脾屬土，肝病會損傷脾胃功能，而脾胃功能不好，營養(yǎng)吸收不良，反過來自然就會影響肝臟?！a益脾胃。脾胃虛弱的患者常表現為沒有胃口、精神疲倦。他們跟濕濁患者的臨床表現有點相似，但脾虛患者的主要感覺是虛弱，沒有困重。而且最關鍵的一點是，這類患者的舌苔一般都不厚膩。治療方面，四君子湯或香砂六君子湯是比較好的選擇。中成藥方面，香砂六君子丸、補中益氣丸也是不錯的。平時用黨參、黃芪、白術、大棗等藥物煲湯或煮粥，也可以起到飲食調理的作用。