手術(shù)治療

　　手術(shù)治療是甲狀腺癌的首選治療方法。一旦確診，只要條件許可，就應(yīng)徹底清除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，以防轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，從而達到治愈的目的。這是甲狀腺癌手術(shù)治療的基本原則。但由于癌腫病期有早晚之不同，故手術(shù)的范圍亦應(yīng)有別。手術(shù)時既須徹底(不造成癌細(xì)胞遺留和擴散)，同時又必須安全(不危及生命，也不造成不必要的傷殘)。要根據(jù)甲狀腺癌的病理分型和臨床分期以及病人的年齡、性別來決定手術(shù)方式。

　　(一)手術(shù)切除適應(yīng)證

　　1.通過病史、體重及各種影像學(xué)檢查或細(xì)胞組織學(xué)檢查確診為甲狀腺癌者。

　　2.全身情況尚好，無明顯手術(shù)禁忌證，無心肺等重要臟器病變，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　3.有時雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶很廣泛,但癌腫 仍局限在淋巴結(jié)包膜內(nèi),活動度尚好,也可用手術(shù)徹底清除。

　　(二)手術(shù)方法

　　1.甲狀腺乳頭狀腺癌或濾泡狀腺癌的手術(shù)治療程 對于在臨床上診斷為孤立性甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，不能肯定為甲狀腺癌的病人，若同位素掃描提示囊內(nèi)有單發(fā)的、無功能性、實性或囊實性結(jié)節(jié)，經(jīng)3個月TSH抑制治療后腫物不見縮小，則行患側(cè)甲狀腺全葉切除。若儀作側(cè)葉切除或甲狀腺腫物單純剝除術(shù)，則將增加近1/5的復(fù)生率和病死率，這樣的病人若行二次手術(shù)，則病殘率會相對增加。

　?、衿诎杭谞钕賰?nèi)小結(jié)節(jié)，尤其是青少年患者，或發(fā)現(xiàn)不久的孤立性結(jié)節(jié)，都必須立即予以切除，行患側(cè)葉全切加峽部切除即可獲得很滿意的療效。食管氣管溝內(nèi)的淋巴結(jié)也應(yīng)適當(dāng)清除。對包膜內(nèi)癌不伴有淋巴結(jié)腫大者，一般認(rèn)為無需作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除，因為并不能因此而改變預(yù)后，但若患者在兒童期曾有頸部X線照射史，則應(yīng)加對側(cè)甲狀腺次全切為妥。臨床實踐表明，待發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時再行手術(shù)清掃并不影響預(yù)后。但要強調(diào)術(shù)后隨訪的重要性，然而對邊遠(yuǎn)山區(qū)或農(nóng)村的患者缺乏隨訪條件的應(yīng)區(qū)別對待。

　?、蚱诎阂俗骰紓?cè)葉全切加對側(cè)葉的次全切或近全切除，以求能提高治愈率而不增加傷殘率。若在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，應(yīng)行保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，不作頦下、頦下三角淋巴結(jié)清掃，因為這二組淋巴結(jié)僅在癌晚期才累及。一旦淋巴結(jié)呈團狀，頸內(nèi)靜脈須切除，但應(yīng)避免在一次手術(shù)中同時切除雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，尤其對于一些淋巴結(jié)固定且融合成團的病人，這種病例往往只能獲得姑息治療的效果。

　　Ⅲ期癌：手術(shù)切除應(yīng)更徹底，包括患側(cè)甲狀腺葉的全切除和對側(cè)的次全切除，再加同側(cè)的正規(guī)頸清掃(連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌的整塊切除)和對側(cè)的簡化頸清掃。該期病例經(jīng)過上述處理，仍有相當(dāng)一部分能長期存活。Klapp等1967年報道有97例患者手術(shù)并不徹底，但83%仍存活達10年以上。因此對于Ⅲ期乳頭狀癌(或濾泡狀癌)也應(yīng)立信心，堅決予以根治治療。雖然對濾泡狀癌一般不主張作預(yù)防性頸清掃術(shù)，但有頸淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移時一定同時有血行播散，故仍宜作甲狀腺全切加頸部根治性清掃術(shù)，其主要目的在于術(shù)后對可能發(fā)生的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移施行放射性碘治療打下基礎(chǔ)。

　　2.髓樣癌(MTC)的手術(shù)治療 甲狀腺髓樣癌對化療和放療均不敏感，徹底手術(shù)治療仍是行之有效的方法，不少病人可因此治愈。MTC主要特點是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，并常有局部浸潤。直徑2cm以上的MTC，雖無明顯眼可見的淋巴結(jié)，但隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達50%，因此多主張手范圍應(yīng)大。單純性MTC宜行甲狀腺全切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對散發(fā)性MTC也可根據(jù)探查情況行患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)，如對有病灶存在也作甲狀腺全切除。采取傳統(tǒng)性或功能性頸清掃術(shù)，須視病灶及淋巴結(jié)浸潤和轉(zhuǎn)移程度而定。手術(shù)前已明確MTC診斷的患者，應(yīng)尋找是否同時存在嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺瘤。若同時存在嗜鉻細(xì)胞瘤宜在甲狀腺手術(shù)前予以切除，否則甲狀腺手術(shù)時可引起繼發(fā)性致死性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除前兩周，應(yīng)給予α-腎上腺素性阻滯劑，因芐胺唑啉(酚妥拉明)作用短暫，只作緊急時對抗，不宜作術(shù)前準(zhǔn)備。

　　3.未分化癌的手術(shù)治療 甲狀腺未分化癌高度惡性，進展快，存活期短，一經(jīng)確認(rèn)有條件者應(yīng)立即行全頸的大野放射治療，侍癌腫縮小或退化后，再作甲狀腺全切除加同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，手術(shù)后再作補充放療，同時用阿霉素、甲氨蝶呤及環(huán)磷酰胺化療。過去國內(nèi)報道，強調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，早期病灶小(腺內(nèi)型)行腺葉切除，如病變累及峽部或?qū)?cè)時，應(yīng)作全甲狀腺切除，術(shù)后宜行局部補充放療。強調(diào)局部切除的徹底性，將已受損的組織盡可能切除，對于淋巴轉(zhuǎn)移時應(yīng)作全頸根治術(shù)，可望提高甲狀腺未分化癌的生存率。\