哮喘是在遺傳易感性的基礎上經(jīng)由環(huán)境因素相互作用而發(fā)生的疾病。遺傳易感性涉及多個基因及其相互作用，致病的環(huán)境因素也是多種多樣。
遺傳因素(20%)：
遺傳這是最主要的宿主因素。未有一個已知基因存在于兩個或以上的研究人群，這說明基因間的相互作用可能更為重要，也再次印證了哮喘的多基因遺傳特性。此外，藥物作用的靶點，比如β2受體、糖皮質(zhì)激素受體等相關基因也是研究熱點，這些基因的異常不僅可能與發(fā)病有關，也與治療效果有關。
肥胖(15%)：
肥胖是哮喘發(fā)病的獨立危險因素，尤其是對女性。肥胖的哮喘患者，治療起來更困難?？赡艿臋C制：1、改變呼吸系統(tǒng)的機械特性。2、脂肪組織釋放IL-6、TNF-α、嗜酸性粒細胞趨化因子(eotaxin)、瘦素等炎癥因子，使免疫功能整體呈現(xiàn)促炎傾向。3、肥胖的發(fā)生也是機體在遺傳上、發(fā)育上、內(nèi)分泌上、神經(jīng)調(diào)節(jié)上存在某些缺陷的集中反映，這些缺陷可能也是哮喘的病因。
過敏原(10%)：
1、吸入過敏原是哮喘的誘因，這一觀點已廣為接受。塵螨(Dermatophagoides sp.)是誘發(fā)哮喘發(fā)作的最為常見的吸入過敏原。花粉、豚草、真菌孢子誘發(fā)的哮喘常常具有季節(jié)性的特點。起風暴的時候，常常揚起大量花粉，有可能引起眾多哮喘患者同時發(fā)作，稱為“風暴性哮喘”(thunderstorm asthma)。常年存在于環(huán)境中的過敏原，可以導致患者出現(xiàn)慢性持續(xù)癥狀，這類過敏原多半來源于家庭寵物毛屑、蟑螂、粉塵等。
2、過敏原與哮喘發(fā)病的關系就比較復雜，可能受到過敏原的種類、暴露的劑量、暴露的時間、暴露時宿主的年齡以及宿主的遺傳特征等多種因素影響，有時候，早期接觸過敏原可以誘導免疫耐受，反而具有保護作用。另外，嚴格地避免接觸過敏原未能降低罹患哮喘的風險。
吸煙(15%)：
1、宮內(nèi)以及出生后接觸吸煙煙霧，可增加患兒出現(xiàn)哮喘樣癥狀的風險。
2、吸煙對哮喘患者有嚴重的負面影響：可導致哮喘頻繁發(fā)作，肺功能衰退速度加快，病情更嚴重，住院率增加，削弱皮質(zhì)激素的作用，死亡率更高。吸煙的哮喘患者氣道中存在中性粒細胞占優(yōu)勢的炎癥反應，與一般的哮喘有所不同。
空氣污染(10%)：
1、空氣污染物，如二氧化硫、臭氧，可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。
2、空氣污染物對哮喘患病率的影響仍未確定。交通尾氣污染嚴重的城市，并未發(fā)現(xiàn)哮喘患病率升高。
典型的支氣管哮喘，發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏，流涕，咳嗽，胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)哮喘，嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等，但一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解，某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作，甚至導致哮喘持續(xù)狀態(tài)。
此外，在臨床上還存在非典型表現(xiàn)的哮喘，如咳嗽變異型哮喘，患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運動，冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應性測定存在有高反應性，抗生素或鎮(zhèn)咳，祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。
根據(jù)有無過敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘，外源性哮喘常在童年，青少年時發(fā)病，多有家族過敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應，內(nèi)源性哮喘則多無已知過敏源，在成年人發(fā)病，無明顯季節(jié)性，少有過敏史，可能由體內(nèi)感染灶引起。
無論何種哮喘，輕癥可以逐漸自行緩解，緩解期無任何癥狀或異常體征。
(一)診斷標準
1、反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應原，病毒感染，運動或某些刺激物有關。
2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。
3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
4、排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。
5、對癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)，應最少具備以下一項試驗陽性：
①若基礎FEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2激動劑后FEV1(或PEF)增加15%以上，
?、赑EF變異率(用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次)≥20%，
?、壑夤芗ぐl(fā)試驗(或運動激發(fā)試驗)陽性。
(二)分型根據(jù)病史，癥狀，體征和實驗室檢查結(jié)果的特點，臨床上將哮喘分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘兩型。
(三)病情嚴重度分級
哮喘嚴重度 治療前臨床表現(xiàn) 肺功能 控制癥狀所需治療，輕度：間歇短暫發(fā)作，每周1～2次 。EFV1(或PEF)預計值的80% ，僅需間斷吸入(或口服) ·每月夜間發(fā)作2次或以下 ，PEF變異率≤20% β激動劑或茶堿 ，兩次發(fā)作間無癥狀 ，應用支氣管舒張劑后EFV1(或PEF)在正常范圍 ;中度：每周哮喘發(fā)作>2次，EFV1(或PEF)為預計值的60%～80%，經(jīng)常需用支氣管舒張劑，每月夜間哮喘發(fā)作>2次，PEF變異率在20%～30%之間，需每日吸入糖皮質(zhì)激素，幾乎每次發(fā)作均需吸入β2激動劑，治療后EFV1(或PEF)可恢復。 重度：經(jīng)常發(fā)作哮喘 ，EFV1(或PEF)<預計值的60% ，需每日給予支氣管舒張劑，活動受限，PEF變異率>30%，需每日吸入大劑量皮質(zhì)激素。
鑒別診斷：
支氣管哮喘應注意與喘息性支氣管炎，左心衰竭產(chǎn)生的心源性哮喘，由于大氣道腫瘤產(chǎn)生氣道梗阻的呼吸困難，肺嗜酸粒細胞浸潤癥以及小兒細支氣管炎引起的喘鳴相鑒別。
避免誘因
過去認為避免接觸誘因是治療手段之一，新近的觀點則認為如果接觸誘因之后可以引發(fā)哮喘發(fā)作，說明患者的哮喘控制不良，需要加強控制發(fā)作藥(controller)的劑量，而不是讓患者避免接觸該種誘因。某些特殊的情況另當別論：
(1)盡量避免所有類型的β阻滯藥，包括選擇性β2阻滯藥、β阻滯藥的外用制劑等。
(2)對于職業(yè)性哮喘，在癥狀出現(xiàn)后的頭6個月內(nèi)，如能徹底避免暴露職業(yè)性因素，甚至有望完全康復。
患者教育
(1)建立合理的預期，令患者明白雖然哮喘無法根治，但是經(jīng)過長期恰當?shù)闹委?，絕大多數(shù)人可以獲得有效控制。
(2)教會患者識別誘因。
(3)教會患者哮喘的先兆、癥狀、自我監(jiān)測和自救。
(4)確?；颊哒_掌握吸入制劑的用法。
(5)幫助患者理解緩解發(fā)作藥和控制發(fā)作藥的區(qū)別。由于控制發(fā)作藥無法迅速解除患者的癥狀，很多不知情的患者對控制藥的依從性很差。患者教育可顯著提高控制藥的依從性。
(6)良好的患者教育有助于減少住院率和死亡率。
藥物治療
治療哮喘的藥物可分為“控制發(fā)作藥”(controller)和“緩解發(fā)作藥”(reliever)?？刂瓢l(fā)作藥具有抗炎作用，也稱“抗炎藥”，規(guī)律應用后可以控制氣道慢性炎癥，減少乃至避免哮喘急性發(fā)作，控制哮喘發(fā)展，穩(wěn)定肺功能。緩解發(fā)作藥具有支氣管舒張作用，因此，也稱“支氣管舒張藥”，通常是在哮喘急性發(fā)作時按需使用。
部分藥物既可通過口服或注射達到全身給藥，也可以通過吸入達到局部給藥。氣道給藥技術(shù)的進步，使得氣道局部有很高的藥物濃度，而全身作用降低，在提高療效的同時，也明顯地降低全身副作用。
氣道給藥技術(shù)
控制發(fā)作藥
1、吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaled glucocorticosteroid，ICS)：
(1)目前已知的最好的控制發(fā)作藥，此類藥物的問世革新了哮喘治療的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但無法根治哮喘。停藥數(shù)周至數(shù)月后病情逐漸惡化，一般不會出現(xiàn)病情急劇反跳。
(2)對各個年齡段和各種程度的哮喘患者均有益處，長期規(guī)律用藥可以減少急性發(fā)作的次數(shù)和程度，避免氣道的不可逆改變，從而改善生活質(zhì)量、降低死亡率。
(3)與β2激動藥合用有協(xié)同作用。
(4)長期低劑量(400μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS是安全的，主要副作用在于給藥的局部，如聲音嘶啞、口腔白假絲酵母菌感染等，這些問題可以通過采用改進給藥技術(shù)或者在吸入藥物后及時漱口加以減輕;全身副作用可以忽略不計。
(5)大劑量(>1000μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS時就有可能出現(xiàn)全身副作用，目前已知的有：容易出現(xiàn)瘀斑(因為皮下組織變薄)、腎上腺皮質(zhì)功能抑制、骨密度降低。
(6)沒有證據(jù)表明ICS會增加肺部感染的幾率;活動性肺結(jié)核也不是ICS的禁忌癥。
吸入型糖皮質(zhì)激素
1、白三烯調(diào)節(jié)藥(leukotriene modifier)：包括半胱氨酰白三烯1受體拮抗藥和5-脂氧合酶抑制藥
(1)有輕微的支氣管舒張作用，和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯(lián)用;可減輕癥狀。
(2)抗炎作用弱于低劑量的ICS，可減少急性發(fā)作、改善肺功能。多數(shù)情況下，作為輔助抗炎藥使用，以便減少ICS的劑量。對于輕度慢性持續(xù)的患者，也可試用本類藥物代替低劑量ICS用于長期維持治療。部分阿司匹林哮喘患者對本類藥物反應良好。
(3)副作用輕微，療效的個體差異大。齊留通可能有肝毒性，需注意監(jiān)測肝功能。
2、茶堿類(小劑量)
(1)小劑量的茶堿類藥物具有抗炎活性，其分子機制可能是激活組蛋白去乙酰化酶-2(histone deacetylase-2)，該酶是抑制炎癥因子基因激活的關鍵機制。達到最大的抗炎效能時需要的血藥濃度不高(5～10mg/L)，因此(小劑量使用時)耐受性良好，一般不需要監(jiān)測血藥濃度，除非懷疑茶堿中毒。
(2)暫不知道長期使用小劑量茶堿類藥物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯(lián)用。目前，小劑量茶堿類藥物(尤其是緩釋劑型)主要是作為輔助抗炎藥使用，用于減少ICS的劑量。
(3)突然停用茶堿類藥物，有可能引起反跳。
3、系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素(systemic glucocorticosteroid)
(1)對于中度及以上程度的急性發(fā)作，為減少惡化、降低住院風險、促進發(fā)作終止，應盡可能早地開始足量給予糖皮質(zhì)激素，口服和靜脈給藥均有效。
(2)長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療的效益/風險遠低于長期ICS治療。大約1%的患者必須依靠長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療，維持劑量需在隨訪過程中滴定。
(3)長期系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素的副作用主要有：向心性肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、皮膚變薄、容易出現(xiàn)瘀斑、消化性潰瘍、近端肌病、白內(nèi)障、青光眼、抑郁、腎上腺皮質(zhì)功能抑制。已有結(jié)核、寄生蟲感染、糖尿病、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴重抑郁、消化性潰瘍的患者，長期全身應用糖皮質(zhì)激素時應非常謹慎。已有短期的全身應用糖皮質(zhì)激素期間，患者因皰疹病毒感染致死的個案報道。長期系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素的患者，需檢測骨密度;發(fā)現(xiàn)骨密度降低后，應及時預防性施予二膦酸鹽(絕經(jīng)期女性還可以應用雌二醇)。
(4) 用藥較短的(<2周)，可以直接停藥而無需逐步減量，長期給藥的患者，應避免突然停藥，否則容易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，并可能誘發(fā)潛在的Churg Strauss綜合征發(fā)作。
4、抗IgE抗體(奧馬佐單抗，omalizumab)
(1)可以中和循環(huán)中的IgE抗體，因此，可以抑制IgE介導的反應。對已和細胞結(jié)合的IgE抗體沒有作用，所以，不會激活肥大細胞。
(2)僅限于伴有IgE升高，并且即使吸入藥物達到最高劑量仍然無法控制的哮喘患者。
(3) 療效有待進一步研究，目前已知本藥可以減輕癥狀、減少急性發(fā)作。
(4)副作用：遠期療效和安全性尚需積累更多的資料，到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)重大副作用。有研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)為了停用糖皮質(zhì)激素而應用奧馬佐單抗的患者，在停用糖皮質(zhì)激素的過程中，出現(xiàn)了潛在的Churg Strauss綜合征發(fā)作。
5、 肥大細胞膜穩(wěn)定劑
(1)抑制肥大細胞和感覺神經(jīng)的活化，因此，對存在明顯誘因(如運動、二氧化硫、過敏原等)的哮喘有效。必須在發(fā)作前預防性給藥;對終止發(fā)作無效。
(2)抗炎作用微弱，長期維持治療的效果非常有限。
(3)安全性高，少數(shù)患者可能有局部刺激作用。曾經(jīng)廣泛應用于哮喘患兒，隨著小劑量ICS安全性研究的深入，本類藥物已逐漸少用。
6、特異性免疫治療
通過逐漸加大接觸過敏原的量，以便誘導免疫耐受。
(1)在成年哮喘患者中作用有限，加上操作麻煩，因此，多數(shù)哮喘治療指南并不推薦這種療法。對于已經(jīng)嚴格避免接觸誘因，并經(jīng)過高強度的藥物治療后仍無法完全控制的患者，可考慮試用本療法。
(2)治療前需要確定誘發(fā)發(fā)作的過敏原。同時，該過敏原需有成熟的注射劑型。
(3)局部副作用：皮膚紅腫、風團、瘙癢等。
(4)全身副作用：哮喘發(fā)作、過敏性休克等，嚴重者可以致命，因此，實施本療法時，應備好搶救措施。
手機版
