脂肪肝

　　由于疾病或藥物等因素導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積聚超過肝濕重的5%，稱之為脂肪肝(fatty liver)，肝內(nèi)積聚的脂質(zhì)依病因不同可以是三酰甘油、脂肪酸、磷脂或膽固醇酯等，其中以三酰甘油為多。根據(jù)脂肪含量，可將脂肪肝分為輕型(含脂肪5%～10%)、中型(含脂肪10%～25%)、重型(含脂肪25%～50%或>30%)三型，脂肪肝是一個常見的臨床現(xiàn)象，而不是一個獨(dú)立的疾病，包括脂肪變性，脂肪肝炎和肝硬化等病理改變。脂肪肝臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病情兇猛，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，確診靠肝穿刺活檢。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療?？苫謴?fù)正常。

宜吃1.低脂低糖低鹽飲食； 2.多食用含維生素、纖維素多的食物。

忌吃 1.絕對禁酒，最好禁煙； 2.少吃一些含飽和脂肪酸的油脂。

　　脂肪肝的病因?qū)W包括脂肪肝發(fā)生的條件(誘因)和導(dǎo)致脂肪肝的原因(致病因素)兩個方面，在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展過程中，機(jī)體的免疫狀態(tài)，營養(yǎng)因素，遺傳因素，生活方式以及年齡和性別等均起相當(dāng)重要的作用，即為脂肪肝發(fā)病的條件因素。

　　脂肪肝的致病因素有化學(xué)因素，營養(yǎng)因素，內(nèi)分泌代謝因素，生物性致病因素，遺傳因素等。

　　化學(xué)因素(20%)

　　包括化學(xué)毒物(黃磷，砷，鉛，苯，四氯化碳，氯仿等)，藥物(甲氨蝶呤，四環(huán)素，胺碘酮，糖皮質(zhì)激素等)，酒精等，嗜酒一直是歐美脂肪肝和肝硬化最常見的原因。

　　營養(yǎng)因素(20%)

　　飲食過多，體重超重造成的肥胖是近年來引起脂肪肝最常見的因素之一，蛋白質(zhì)及熱量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。營養(yǎng)不良是一種慢性營養(yǎng)缺乏病，主要是由于人體長期缺乏能量和蛋白質(zhì)所致，根據(jù)原因不同，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

　　(1)原發(fā)性營養(yǎng)不良：主要因食物蛋白質(zhì)和能量供給或攝入不足，長期不能滿足人體生理需要所致，多發(fā)生在發(fā)展中國家或經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。

　　(2)繼發(fā)性營養(yǎng)不良：多由其他疾病所誘發(fā)，歐美等發(fā)達(dá)國家以及年長兒童和成年人中發(fā)生的營養(yǎng)不良以繼發(fā)性為多，常見于吸收不良綜合征，慢性感染與炎癥性疾病和惡性腫瘤等慢性消耗性疾病，食物中缺乏蛋白質(zhì)，即使熱量足夠也可引起脂肪肝，營養(yǎng)不良引起的脂肪肝主要見于兒童許多內(nèi)分泌代謝性疾病如皮質(zhì)醇增多癥，甲狀腺功能亢進(jìn)，高尿酸血癥，高脂蛋白血癥和糖尿病高脂血癥等均可引起肝細(xì)胞脂肪變性，其中以非胰島素依賴性糖尿病與脂肪肝的關(guān)系最為密切。

　　生物因素(20%)

　　包括病毒和細(xì)菌等病原微生物及寄生蟲，這些致病因素主要引起肝細(xì)胞變性壞死及炎性細(xì)胞浸潤，近來研究發(fā)現(xiàn)部分丙型肝炎病毒，丁型肝炎病毒感染可分別引起大泡性和小泡性肝細(xì)胞脂肪變性，肺結(jié)核，敗血癥等一些慢性細(xì)菌感染性疾病，也可因營養(yǎng)不良，缺氧以及細(xì)胞毒素?fù)p害等因素導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性，此外各型病毒性肝炎恢復(fù)期以及慢性病毒感染均可誘發(fā)肥胖性脂肪肝。

　　遺傳因素(10%)

　　主要是通過遺傳物質(zhì)基因的突變或染色體的畸變直接致病的，在肝臟，它們主要引起先天性代謝性肝病，其中肝豆?fàn)詈俗冃?，半乳糖血癥，糖原累積病，果糖耐受不良等遺傳性疾病可引起大泡性脂肪肝，而尿素循環(huán)酶先天性缺陷，線粒體脂肪酸氧化遺傳缺陷等則可引起小泡性脂肪肝，此外某些家庭中的人具有某種疾病的素質(zhì)，如肥胖，Ⅰ型糖尿病，原發(fā)性高脂血癥等，此種現(xiàn)象稱其為遺傳易感性。

　　發(fā)病機(jī)制

　　食物中脂肪經(jīng)酶水解并與膽鹽結(jié)合，由腸黏膜吸收，再與蛋白質(zhì)，膽固醇和磷脂形成乳糜微粒，乳糜微粒進(jìn)入肝臟后在肝竇庫普弗細(xì)胞分解成甘油和脂酸，脂酸進(jìn)入肝細(xì)胞后在線粒體內(nèi)氧化，分解而釋出能量;或酯化合成三酰甘油;或在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化為磷脂及形成膽固醇酯，肝細(xì)胞內(nèi)大部分的三酰甘油與載脂蛋白等形成極低密度脂蛋白(VLDL)并以此形式進(jìn)入血液循環(huán)，VLDL在血中去脂成為脂酸提供給各種組織能量，脂類代謝障礙是產(chǎn)生脂肪肝的原因：

　　(1)食物中脂肪過量，高脂血癥及脂肪組織動員增加(饑餓，創(chuàng)傷及糖尿病)，游離脂肪酸(FFA)輸送入肝增多，為肝內(nèi)三酰甘油合成提供大量前體。

　　(2)食物中缺乏必需脂肪酸，急性酒精中毒，急性蘇氨酸缺乏，攝入大劑量巴比妥鹽等使肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油及游離脂酸合成增加。

　　(3)熱量攝入過高，從糖類轉(zhuǎn)化為三酰甘油增多。

　　(4)肝細(xì)胞內(nèi)游離脂酸清除減少，過量飲酒，膽堿缺乏，四氯化碳和乙硫氨酸中毒等均可抑制肝內(nèi)游離脂酸的氧化，乙硫氨酸中毒及膽堿缺乏可阻斷磷脂合成。

　　(5)VLDL合成或分泌障礙等一個或多個環(huán)節(jié)，破壞脂肪組織細(xì)胞，血液及肝細(xì)胞之間脂肪代謝的動態(tài)平衡，引起肝細(xì)胞三酰甘油的合成與分泌之間失去平衡，最終導(dǎo)致中性脂肪為主的脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)過度沉積形成脂肪腫。

　　脂肪肝的臨床表現(xiàn)與其病因，病理類型及其伴隨疾病狀態(tài)密切相關(guān)，臨床上，根據(jù)起病緩急可將脂肪肝分為急性和慢性兩大類，前者相對少見，病理上多表現(xiàn)為典型的小泡性肝細(xì)胞脂肪變;后者主要指由肥胖，糖尿病和酗酒等引起的大泡性肝細(xì)胞脂肪變。

　　1.急性小泡性脂肪肝

　　急性小泡性脂肪肝臨床表現(xiàn)類似急性或亞急性重癥病毒性肝炎，常有疲勞，惡心，嘔吐和不同程度黃疸，甚至出現(xiàn)意識障礙和癲癇大發(fā)作，嚴(yán)重病例短期內(nèi)迅速發(fā)生肝性腦病，腹水，腎功能衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，最終可死于腦水腫和腦疝，當(dāng)然，也有部分急性小泡性脂肪肝臨床表現(xiàn)輕微，僅有一過性嘔吐及肝功能損害的表現(xiàn)，肝活檢提示小泡性脂肪變，但炎癥細(xì)胞浸潤和壞死并不明顯，電鏡可見線粒體異常。

　　2.慢性大泡性脂肪肝

　　慢性大泡性脂肪肝即通常所述脂肪肝，好發(fā)于中老年人，男性可能多于女性，起病隱匿，一般多呈良性經(jīng)過，癥狀輕微且無特異性，即使已發(fā)生脂肪性肝炎和肝硬化，有時肝病相關(guān)癥狀仍可缺如，故多在評估其他疾病或健康體檢作肝功能及影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。

　　肝臟腫大為脂肪肝的常見體征，發(fā)生率可高達(dá)75%以上，多為輕至中度肝臟腫大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地正?；蛏杂捕鵁o明顯壓痛，門靜脈高壓等慢性肝病的體征相對少見，脾腫大的檢出率在脂肪性肝炎病例中一般不超過25%，局灶性脂肪肝由于病變范圍小，臨床表現(xiàn)多不明顯，但同時并存其他肝病時例外。

　　(1)癥狀

　　輕度脂肪肝可無任何臨床癥狀，尤其是老年人由于飲食過量或高脂飲食造成者，臨床稱為“隱性脂肪肝”，中度或重癥患者，特別是病程較長者癥狀較明顯，常見的癥狀有癥狀者多表現(xiàn)為疲乏，食欲不振，右季脅痛，惡心，腹脹等肝功能障礙癥狀，可伴腹痛，主要是右上腹痛，偶爾中上腹痛，伴壓痛，嚴(yán)重時有反跳痛，發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)增高，似急腹癥的表現(xiàn)，需要及時處理，此種表現(xiàn)少見，手術(shù)中見肝包膜被伸張，肝韌帶被牽扯，病人疼痛原因是肝包膜受伸張，肝韌帶被牽拉，脂肪囊腫破裂和發(fā)炎等所致，重癥脂肪肝可合并門靜脈高壓癥和消化道出血，同時由于維生素缺乏還可伴有貧血，舌炎，外周神經(jīng)炎以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可以有腹水和下肢水腫，其他還可有蜘蛛痣，男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮，陽痿，女子有閉經(jīng)，不孕等。

　　(2)體征

　　體質(zhì)超重肥胖者占64%，肝臟腫大占15%，可有肝區(qū)叩壓痛，脾腫大，以及皮膚出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌等。

　　脂肪肝的診斷主要依靠病史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是B超和CT具有一定特征，確診有賴于肝活檢。

　　1.病史

　　酒精性脂肪肝有長期酗酒史，尤其是酒精成分高的白酒，此外，還有肥胖，糖尿病，靜脈高能營養(yǎng)，使用有關(guān)藥物及接觸毒物等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　脂肪肝形成后，大部分表現(xiàn)食欲不振，惡心，嘔吐，體重下降，乏力，腹脹，肝區(qū)不適或隱痛。

　　3.體格檢查

　　可觸及腫大的肝臟(一般在右肋下2-3厘米以內(nèi))，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地軟或中等硬度，可有輕度壓痛，部分病人有叩擊痛，重癥病人可出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)。

　　4.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

　　丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，少數(shù)病人可出現(xiàn)輕度黃疸。

　　鑒別診斷

　　應(yīng)與其他常見肝病如病毒性肝炎，自身免疫性肝炎，代謝性肝病，肝硬化等相鑒別，對局灶性脂肪肝，需與原發(fā)或繼發(fā)性肝癌，肝血管瘤等占位性病變鑒別。

　　一、重度脂肪肝

　　重癥脂肪肝是指臨床癥狀兇惡，預(yù)后不良的脂肪肝，嚴(yán)格來說，它是某些危重疾病的一種病理過程，主要包括妊娠急性脂肪肝，腦病脂肪肝綜合征，它與一般脂肪肝在臨床癥狀，體征，疾病預(yù)后方面具有明顯不同。

　　(一)妊娠急性脂肪肝

　　本病又稱為產(chǎn)科急性黃色肝萎縮，是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床較為少見，預(yù)后惡劣，本病多發(fā)生于妊娠末三個月(30-40周)發(fā)病，據(jù)認(rèn)為，妊娠期大量口服與滴入四環(huán)素，有可能誘發(fā)本病。

　　主要臨床癥狀：驟發(fā)的持續(xù)性惡心，嘔吐，甚至嘔血，伴有上腹疼痛，一周出現(xiàn)黃疸，常無瘙癢，以后黃疸迅速加深，繼之出現(xiàn)不同程度的意識障礙或昏迷;血清膽紅素輕至中度升高，如合并DIC，則嘔吐咖啡色液或鮮血，以及尿血，便血，紫癜，齒齦及注射部位出血，同時，血小板及纖維蛋白原減少，F(xiàn)DP值上升及凝血酶原時間延長，半數(shù)病人少尿，代謝性酸中毒等早期腎功能衰竭的表現(xiàn)。

　　(二)腦病脂肪肝綜合征(Reye綜合征)

　　本病主要發(fā)生于小兒和青少年，發(fā)病前常有某種病毒感染，感冒樣前驅(qū)癥狀和水痘，感染癥狀改善2-3天后，突然出現(xiàn)頻繁嘔吐，伴劇烈頭痛，數(shù)小時內(nèi)進(jìn)入譫妄，痙攣，木僵和去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，最后進(jìn)入昏迷，常伴有發(fā)熱，低血糖，肝功能異常等表現(xiàn)，本病起病兇險，病死率高。

　　二、肝癌，肝血管瘤，肝膿腫，肝囊腫

　　局限性脂肪肝改變需與它們相鑒別，肝癌，尤其是小細(xì)胞肝癌和甲胎蛋白陰性的肝癌，很難與局限性脂肪肝鑒別，通常情況下小細(xì)胞肝癌多呈衰減，常有包膜影和門靜脈侵犯，轉(zhuǎn)移性肝癌多為超聲增強(qiáng)，常見多結(jié)節(jié)，無門脈系統(tǒng)侵犯，CT顯示肝癌多呈邊界較清楚的密度減低區(qū)，加注造影劑后掃描組織對比增強(qiáng)，選擇性肝動脈造影能較好地顯示腫瘤血管或血管瘤，肝動脈造影雖然在鑒別肝血管瘤和肝癌時存在困難，但對于排除肝膿腫，肝囊腫等仍有一定價值，B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢是確診各種肝內(nèi)占位性病變的有效方法。

　　三、病毒性肝炎

　　脂肪肝患者肝內(nèi)脂肪變性呈彌漫性分布，常需與病毒性肝炎等鑒別，病毒性肝炎患者除具有乏力，納差，發(fā)熱，惡心，嘔吐，黃疸，尿黃等表現(xiàn)外，流行病學(xué)，病原學(xué)檢查有助于確診。

　　1.脂肪肝的治療原則

　　脂肪肝不僅是一個可逆性疾病，而且也是全身性疾病在肝臟的一種病理表現(xiàn)，如能早期發(fā)現(xiàn)，針對病因及時綜合治療，肝內(nèi)病變在進(jìn)一步演變?yōu)楦斡不郧叭钥傻玫侥孓D(zhuǎn)，脂肪肝的治療原則可概括為：

　　(1)去除病因和誘發(fā)因素，積極控制原發(fā)病。

　　(2)調(diào)整飲食方案，糾正營養(yǎng)失衡。

　　(3)堅持必要的鍛煉以維持理想的體重。

　　(4)維持相對正常的血脂，血糖水平。

　　(5)自我保健意識的教育以糾正不良行為。

　　(6)必要時適當(dāng)輔以保肝，祛脂，抗肝纖維化類藥物，促進(jìn)肝內(nèi)脂質(zhì)排泄，防止肝細(xì)胞壞死，炎癥及纖維化。

　　2.去除病因

　　脂肪肝是一種多病因引起的獲得性疾病，尋找與去除病因和積極控制原發(fā)病對脂肪肝的防治至關(guān)重要，輕度或中度脂肪肝在去除病因和控制原發(fā)病后，肝組織學(xué)改變即可獲得好轉(zhuǎn)，甚至完全恢復(fù)正常，大多數(shù)藥物性脂肪肝在及時停藥后2～3個月內(nèi)可完全恢復(fù)正常，因長期酗酒，酒精中毒所致的酒精性脂肪肝患者應(yīng)戒酒，戒酒對單純性酒精性脂肪肝絕對有效，肝內(nèi)脂肪沉積一般在戒酒數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全消退;營養(yǎng)不良性脂肪肝者應(yīng)合理加強(qiáng)營養(yǎng);因小腸改道手術(shù)所致的脂肪肝，應(yīng)重新手術(shù)吻合，使腸管恢復(fù)到改道前的狀況，并補(bǔ)充必需氨基酸;肥胖和糖尿病性脂肪肝治療的關(guān)鍵在于有效控制體重和血糖;胃腸外營養(yǎng)所致脂肪肝應(yīng)避免過高熱量及過多脂肪乳劑的輸注，并盡可能及早開放經(jīng)口或經(jīng)管飼飲食;慢性肝炎患者不論病情是否需要，長期過高熱量攝入和過分強(qiáng)調(diào)休息，均可因體重增加而誘發(fā)脂肪肝，故應(yīng)盡可能避免這些因素;妊娠嘔吐引起的脂肪肝補(bǔ)充營養(yǎng)后肝臟損傷消失，而妊娠期急性脂肪肝在終止妊娠和控制并發(fā)癥后，肝內(nèi)脂肪沉積可完全消退，且不留任何后遺癥。

　　3.合理膳食

　　脂肪肝飲食治療的原則主要為適宜的熱量攝取，合理分配三大營養(yǎng)要素并兼顧其質(zhì)量，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，礦物質(zhì)及膳食纖維，戒酒和改變不良飲食習(xí)慣，調(diào)整飲食是治療大多數(shù)慢性脂肪肝的基本方法，也是預(yù)防和控制脂肪肝進(jìn)度的重要措施，飲食療法應(yīng)根據(jù)患者理想的目標(biāo)體重，正確調(diào)整每天熱能攝入和科學(xué)分配各種營養(yǎng)要素，堅持合理的飲食制度，瘦肉，魚類，蛋清及新鮮蔬菜等富有含親脂性物質(zhì)的膳食，有助于促進(jìn)肝內(nèi)脂肪消退，高纖維類的食物有助于增加飽感及控制血糖和血脂，對于營養(yǎng)過剩性脂肪肝尤其重要，值得注意的是，脂肪肝患者飲食中仍要含適量的脂肪，并注意適當(dāng)控制糖類的攝入，因?yàn)檫m量脂肪攝入為人體健康所必需，即使攝入不含脂肪的食物，機(jī)體仍可利用糖類及氨基酸前身物質(zhì)合成脂肪;而攝入過多糖類，特別是富含單糖或雙糖的甜食，可增加胰島素的分泌促使糖轉(zhuǎn)化為脂肪，對于酒精性肝病，惡性營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充足夠優(yōu)質(zhì)蛋白及熱量的營養(yǎng)支持療法，蛋白質(zhì)攝入不足可加劇肝內(nèi)脂肪沉積，而高蛋白飲食可增加載脂蛋白，特別是VLDL的合成，有利于將脂質(zhì)順利運(yùn)出肝臟，減輕脂肪肝，并有利于肝細(xì)胞功能恢復(fù)和再生，因此，脂肪肝病人每天蛋白質(zhì)的攝入量不宜低于60g，素食者植物蛋白不應(yīng)低于80g/d，但糖尿病性脂肪肝兼有腎病的患者蛋白質(zhì)攝入量不宜過多，總之應(yīng)根據(jù)患者不同的病因和病情來制定不同的飲食治療方案，并在病情變化時及時進(jìn)行調(diào)整。

　　4.運(yùn)動療法

　　對肥胖，糖尿病，高脂血癥引起的脂肪性肝炎患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下完成中等量的運(yùn)動，即最大強(qiáng)度的50%左右，使心率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)(20～30歲，130次/min;40～50歲，120次/min;60～70歲，110次/min)，每次持續(xù)10～30min，每周3次以上，對肥胖者運(yùn)動療法比單純節(jié)食減肥更重要，其原因?yàn)檫\(yùn)動減肥祛除的主要是腹部內(nèi)臟脂肪，?？梢鹑８视?，低密度脂蛋白(LDL)下降及高密度脂蛋白(HDL)升高，葡萄糖耐量改善以及血壓下降，每天鍛煉熱能消耗1260kJ，4個月可減重4.5kg。

　　脂肪肝患兒在去除病因之后，除個別先天性遺傳原因之外，大部分預(yù)后良好，肝內(nèi)堆積脂肪可很快消失，一般肝臟在1～2個月內(nèi)恢復(fù)正常大小，部分脂肪肝病兒可因肝細(xì)胞內(nèi)堆積的脂肪過多，融合成脂肪囊腫，此囊腫破裂可致肺栓塞而猝死，Reye’s綜合征可因肝功能衰竭而致死亡，部分脂肪肝可演變?yōu)楦斡不?，在病程中發(fā)生合并癥而死亡。

　　妊娠急性脂肪肝Reye’s綜合征，以及四氯化碳，黃磷，四環(huán)素，丙戊酸鹽等引起的小泡性脂肪肝，多呈急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)和預(yù)后與急性重癥肝炎相似，但大塊肝壞死罕見，若能得到有效的處理，病情可在短期內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)，而無任何后遺癥。

　　1、合理膳食，每日三餐膳食要調(diào)配合理，作到粗細(xì)搭配，營養(yǎng)平衡，足量的蛋白質(zhì)能清除肝內(nèi)脂肪。

　　2、適當(dāng)運(yùn)動，每天堅持體育鍛煉，可視自己體質(zhì)選擇適宜的運(yùn)動項目，如慢跑，打乒乓球，羽毛球等運(yùn)動;要從小運(yùn)動量開始，循序漸進(jìn)，逐步達(dá)到適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動量，以加強(qiáng)體內(nèi)脂肪的消耗。

　　3、慎用藥物，肝臟是人體的化工廠，任何藥物進(jìn)入體內(nèi)都要經(jīng)過肝臟解毒，所以，平時不要動不動就吃藥，特別不要隨便吃廣告上宣傳的所謂保健類的藥物，對出現(xiàn)有癥狀的脂肪肝患者，在選用藥物時更要慎重，謹(jǐn)防藥物的毒副作用，特別對肝臟有損害的藥物絕對不能用，避免進(jìn)一步加重肝臟的損害。

　　4、此外，心情要開朗，不暴怒，少氣惱，注意勞逸結(jié)合等也是相當(dāng)重要的。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血清酶學(xué)檢查

　　(1)ALT，AST

　　一般為輕度升高，達(dá)正常上限的2～3倍，酒精性脂肪肝的AST升高明顯，AST/ALT>2有診斷意義，非酒精性脂肪肝時則ALT/AST>1，ALT>130U，提示肝小葉脂肪浸潤明顯，ALT持續(xù)增高提示有脂肪性肉芽腫。

　　(2)γ-GT，ALP

　　酒精性脂肪肝時γ-GT升高較常見，ALP也可見升高，達(dá)正常上限的2倍;非酒精性脂肪肝患者γ-GT可以升高。

　　(3)GST

　　可反映應(yīng)激性肝損傷，較ALT更敏感。

　　(4)谷氨酸脫氫酶(GDH)，鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(DCT)，GDH為線粒體酶，主要在肝腺泡Ⅲ帶富有活性，DCT為尿素合成酶，參與轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)，脂肪肝時兩酶都升高，尤其是酒精性脂肪肝，其GDH/OCT>0.6。

　　(5)膽堿酯酶(CHE)，卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)：80%脂肪肝血清CHE和LCAH升高，但低營養(yǎng)狀態(tài)的酒精性脂肪肝升高不明顯，CHE對鑒別肥胖性脂肪肝有一定意義。

　　2.血漿蛋白變化

　　(1)β球蛋白，α1，α2，β脂蛋白多升高。

　　(2)白蛋白多正常。

　　(3)肥胖性脂肪肝時，LDL-C升高，HDL-C顯著降低，Apo B，Apo E，Apo CⅡ和Ⅲ升高。

　　3.血漿脂類TG，F(xiàn)A，膽固醇，磷脂常升高，其中膽固醇升高顯著，常>13mmol/L。

　　4.色素排泄試驗(yàn)BSP，ICG排泄減少，在肥胖性和酒精性脂肪肝時，因?yàn)橹举A積多在肝腺泡Ⅲ帶，而色素處理也在此部位，肝臟脂肪貯積影響了肝細(xì)胞排泄色素的功能，排泄減少的程度與肝臟脂肪浸潤程度有關(guān)。

　　5.膽紅素嚴(yán)重脂肪肝時可有血膽紅素升高，輕中度脂肪肝膽紅素多正常。

　　6.凝血酶原時間(PT)非酒精性脂肪肝多正常，部分可延長。

　　7.血胰島素水平呈高反應(yīng)延遲型，糖耐量曲線高峰上升，下降延遲。

　　8.血尿素氮，尿酸偶見升高。

　　輔助檢查

　　1.B超檢

　　查彌漫性脂肪肝的超聲波圖像主要表現(xiàn)為回聲波衰減，按其衰減的程度，脂肪肝可分為3種：

　　(1)輕度脂肪肝

　　表現(xiàn)為近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見。

　　(2)中度脂肪肝

　　前場回聲增強(qiáng)，后場回聲衰減，管狀結(jié)構(gòu)模糊。

　　(3)重度脂肪肝

　　近場回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲明顯衰減，管狀結(jié)構(gòu)不清，無法辨認(rèn)，超聲對重度脂肪肝的靈敏度達(dá)95%。

　　2.CT檢查

　　脂肪肝CT圖像與實(shí)時超聲(US)圖像表現(xiàn)不同，CT診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于B超，主要表現(xiàn)為肝密度普遍或局限性降低，甚至低于脾及肝內(nèi)血管密度，而相比之下，門靜脈內(nèi)回聲增強(qiáng)，密度降低與脂肪化嚴(yán)重程度相一致，動態(tài)的CT變化可反映肝內(nèi)脂肪浸潤的增減，彌漫性脂肪肝在CT上表現(xiàn)為肝的密度普遍低于脾臟和肝內(nèi)血管密度;重度脂肪肝時，肝臟CT值可降至10Hu左右(正常肝的密度比脾臟高6～12Hu)，增強(qiáng)后CT掃描，脂肪肝的肝內(nèi)血管影顯示得非常清楚，其形態(tài)，走向均無異常，有時血管可變細(xì)，變窄，但無推移，包繞現(xiàn)象，有助于鑒別肝癌與脂肪肝內(nèi)的灶性非累及區(qū)(正?！案螎u”)。

　　3.MRI檢查

　　一般認(rèn)為其價值較US和CT為小，脂肪肝的磁共振(MRI)表現(xiàn)為全肝，一葉或灶性脂肪浸潤，自旋回波(SE)序列和反轉(zhuǎn)恢復(fù)(IR)脈動序列的T1加權(quán)信號正常，短的IR序列和SE的T2加權(quán)像信號可稍高，但只顯示脂肪的質(zhì)子像;脂肪浸潤區(qū)為高信號，肝內(nèi)血管位置正常，近年有人用MRI測定肝組織脂肪含量。

　　4.肝活檢

　　是確診脂肪肝的重要方法，尤其對局限性脂肪肝，在B超引導(dǎo)下抽吸肝組織活檢遠(yuǎn)較過去盲目肝穿刺法準(zhǔn)確，安全，活檢的意義在于確定肝內(nèi)是否存在脂肪浸潤，有無纖維化以及排除非創(chuàng)傷性檢查中難以鑒別的占位性病變，對于治療方案的選擇亦有指導(dǎo)價值，脂肪肝活體組織檢查的適應(yīng)證：

　　(1)局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與惡性腫瘤區(qū)別，需要在B超引導(dǎo)下進(jìn)行肝活檢。

　　(2)探明某些少見的脂肪性肝疾患的病因，如膽固醇酯貯積病，糖原累積病，Wilson病等。

　　(3)無癥狀性可疑的非酒精性脂肪性肝炎，肝活檢是惟一的確診手段。

　　(4)戒酒和酒精性肝病或酒精性肝病有不能解釋的臨床或生化異常表現(xiàn)者，以及酒精性肝炎考慮皮質(zhì)類固醇治療前需肝活檢排除活動性感染。

　　(5)肥胖性脂肪肝患者減少原有體重的10%后，肝功能酶學(xué)仍持續(xù)異常者，需肝活檢尋找其他原因。

　　(6)懷疑重癥肝炎系脂肪肝所致，需肝活檢明確診斷并了解其病因者。

　　(7)評估某些血清學(xué)指標(biāo)以及B超，CT等影像學(xué)檢查診斷脂肪肝，纖維化的可靠性，需以肝活組織學(xué)改變作為金標(biāo)準(zhǔn)，并用以客觀評價某一治療方案對脂肪肝纖維化治療的確切效果。

　　(8)任何懷疑不是單純性肝細(xì)胞脂肪變或懷疑多種病因引起的脂肪肝或肝功能損害者，需通過肝活檢明確其具體病因或以何種病因?yàn)橹鳌?/p>