更年期綜合癥

　　更年期綜合征指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。絕經(jīng)可分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)兩種。自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡用盡，或剩余的卵泡對促性腺激素喪失了反應(yīng)，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，不能刺激子宮內(nèi)膜生長，導(dǎo)致絕經(jīng)。人工絕經(jīng)是指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射治療和化療等。單獨切除子宮而保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢者，不作為人工絕經(jīng)。

宜吃1、多吃各種魚類。 2、多吃富有蛋白質(zhì)的食物。 3、多吃含多種維生素的食物。

忌吃1、忌食辛辣的食物。 2、忌食溫熱性的食物。 3、忌吸煙、酗酒。

　　血管舒縮綜合征，系指因雌素匱乏，植物神經(jīng)功能障礙，所引起以陣發(fā)性發(fā)作的轟熱，潮紅，自汗和心悸為特征的癥候群，潮紅先始于面，頸，前胸部，后波及下腹，軀干和四肢，皮膚血管擴張，片狀紅潤充血，溫度升高，伴頭痛，頭暈，心悸，煩躁，口干，為散熱，患者多脫衣，袒臂，開窗，打扇或走向戶外以驅(qū)熱，潮紅持續(xù)3～4分鐘后繼以出汗，血管收縮，體溫恢復(fù)正常而結(jié)束，發(fā)作周期為54±10分鐘，夜間發(fā)作時，多突從夢中驚醒，且已大汗淋漓，濕濡衣被，伴失眠和焦慮，次日神志恍惚，健忘，伴惡心，嘔吐，眩暈等不適。

　　潮紅發(fā)生機理：①下丘腦視前區(qū)GnRH神經(jīng)元與相毗鄰體溫調(diào)節(jié)神經(jīng)元(Thermoregulatory neurons)有直接地突觸和神經(jīng)連結(jié)，故GnRH神經(jīng)元功能變化將波及后者;②絕經(jīng)后雌素缺乏，反饋性地引起去甲腎上腺素活性增強，從而激發(fā)GnRH的釋放活性經(jīng)神經(jīng)連結(jié)引起散熱機能(heateoss mechanism)的活躍，潮紅發(fā)作與GnRH波動性和去甲腎上腺素活性波動有關(guān);③中樞神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦內(nèi)多巴胺和β-內(nèi)啡肽能活性降低。

　　機體衰老(25%)

　　機體衰老的變化，卵巢功能減退，體內(nèi)雌激素水平下降直接對機體產(chǎn)生的影響。生理上的變化有卵巢功能的衰退，分泌雌激素和排卵逐漸減少并失去周期性，直至停止排卵;垂體分泌促卵泡激素和促黃體素過多，雌激素的靶器官如陰道，子宮，乳房，尿道等的結(jié)構(gòu)和功能改變，從而在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則，潮熱，多汗，心悸，尿頻，尿失禁，陰道干燥，性欲減退，睡眠差，骨質(zhì)疏松及身體發(fā)胖等一系列生理現(xiàn)象，隨著生理的改變婦女還可出現(xiàn)一些心理上不適反應(yīng)如情緒不穩(wěn)定，記憶力下降，多疑，多慮和抑郁等，雖然更年期通常自然發(fā)生，但是它可能因卵巢外科切除手術(shù)引起(這叫作外科手術(shù)性更年期)，從癌癥治療造成的卵巢功能衰退也能引起更年期，例如化學(xué)療法或者放射治療。

　　精神因素(18%)

　　絕經(jīng)期綜合癥的癥狀是否發(fā)生及其輕重程度，還與個體素質(zhì)、健康狀態(tài)、社會環(huán)境及精神神經(jīng)因素等密切相關(guān)。在社會關(guān)系方面，圍絕經(jīng)期婦女面臨一些社會問題如職業(yè)困難，離婚，父母疾病或死亡，孩子長大離開身旁等，這一切都給她們帶來精神壓力，在一定成程度上干擾了圍絕經(jīng)期婦女的生活，工作及其與他人的關(guān)系，她們常覺得自己變老了，不喜歡參加公共活動，對家人容易發(fā)脾氣，出現(xiàn)這些情況，如果得不到社會和家人的理解，很容易導(dǎo)致家庭矛盾，甚至危及婦女的健康。

　　激素調(diào)節(jié)功能退化(24%)

　　激素調(diào)節(jié)功能退化而導(dǎo)致患者多有情緒不穩(wěn)，易激動，易緊張，失眠，多夢，記憶力衰退等癥狀。

　　缺流失(8%)

　　由于鈣質(zhì)流失引發(fā)骨質(zhì)疏松，也是造成更年期綜合癥常見病因。

　　一、雌激素缺乏相關(guān)的癥狀

　　(一)血管舒縮綜合征：絕經(jīng)后1～5年間發(fā)生率75～85%，<25歲行雙卵巢切除后，1～6周的發(fā)生率76%。

　　血管舒縮綜合征，系指因雌素匱乏，植物神經(jīng)功能障礙，所引起以陣發(fā)性發(fā)作的轟熱，潮紅，自汗和心悸為特征的癥候群，潮紅先始于面，頸，前胸部，后波及下腹，軀干和四肢，皮膚血管擴張，片狀紅潤充血，溫度升高，伴頭痛，頭暈，心悸，煩躁，口干，為散熱，患者多脫衣，袒臂，開窗，打扇或走向戶外以驅(qū)熱，潮紅持續(xù)3～4分鐘后繼以出汗，血管收縮，體溫恢復(fù)正常而結(jié)束，發(fā)作周期為54±10分鐘，夜間發(fā)作時，多突從夢中驚醒，且已大汗淋漓，濕濡衣被，伴失眠和焦慮，次日神志恍惚，健忘，伴惡心，嘔吐，眩暈等不適。

　　潮紅發(fā)生機理：①下丘腦視前區(qū)GnRH神經(jīng)元與相毗鄰體溫調(diào)節(jié)神經(jīng)元(Thermoregulatory neurons)有直接地突觸和神經(jīng)連結(jié)，故GnRH神經(jīng)元功能變化將波及后者;②絕經(jīng)后雌素缺乏，反饋性地引起去甲腎上腺素活性增強，從而激發(fā)GnRH的釋放活性經(jīng)神經(jīng)連結(jié)引起散熱機能(heateoss mechanism)的活躍，潮紅發(fā)作與GnRH波動性和去甲腎上腺素活性波動有關(guān);③中樞神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦內(nèi)多巴胺和β-內(nèi)啡肽能活性降低。

　　(二)各器官系統(tǒng)衰老性疾病

　　1、性征退化和性器萎縮：外陰干枯，陰毛脫落，白色病損，外陰瘙癢，繼發(fā)感染，性功能減退，膀胱，直腸膨出，子宮脫垂等，部分婦女出現(xiàn)多毛，脂溢，痤瘡等男性化癥象。

　　2、乳房萎縮，下垂，乳頭乳暈色素減退：乳房堅挺性減弱，組織軟塌。

　　3、皮膚粘膜：干枯，多皺，毛發(fā)脫落，色素沉著和老年斑，易發(fā)皮膚病，口干，咽峽炎和聲音嘶啞。

　　4、心血管系統(tǒng)：包括高血壓，動脈硬化和冠心病，栓塞性疾病發(fā)生率隨絕經(jīng)后年齡增長而增高，≤55歲婦女冠心病發(fā)生率低于同齡男性5～8倍。

　　二、精神，神經(jīng)系統(tǒng) 更年期婦女易患精神抑郁癥，健忘，強迫觀念，偏執(zhí)，情感倒錯，情緒不穩(wěn)，迫害妄想，焦慮，多疑，感覺異常，自覺無能和厭世感，部分呈躁狂，思維錯亂和精神分裂癥。

　　三、腫瘤易發(fā)傾向

　　與免疫監(jiān)視功能減退和衰老有關(guān)，據(jù)統(tǒng)計婦科腫瘤的發(fā)生率隨年齡增長而升高，如≥40歲為219.93～245.39/10萬，≥50歲為433.82～450.45/10萬，≥60歲為770.84～782.14/10萬，≥70歲為1120.71～1129.90/10萬，≥80歲為1495.09～1657.08/10萬(紐約州1960)，宮頸癌，宮體癌，卵巢癌發(fā)病高峰均處40～60歲，宮頸浸潤癌介41.8～48.7歲之間(野田1983)，泌尿系腫瘤性比：≤40歲M∶F=1∶0.6 40～60歲1∶1，其中腎癌2∶1，尿道癌1∶3～5，尤見于≥50歲之婦女。

　　四、泌尿系統(tǒng)

　　尿頻，尿急，張力性或尿急性尿失禁(urgemt incontineuce)，尿道粘膜脫垂，尿道肉阜，腎下垂，腎盂—輸尿管積水和易尿潴留及感染。

　　五、骨骼肌肉系統(tǒng)

　　骨關(guān)節(jié)(腕，肘，肩，髖和腰)，韌帶，肌肉萎縮，酸痛，功能障礙，骨質(zhì)疏松癥和易發(fā)骨折，詳見骨質(zhì)疏松癥節(jié)。

　　六、內(nèi)分泌代謝變化

　　(一)高脂血癥：表現(xiàn)為膽固醇，LDL，TG，VLDL增高，而HDL和HDL2降低，故易致動脈粥樣硬化和高血壓。

　　(二)糖尿病傾向：β細胞對胰島素分泌減少和外周組織胰島素拒抗作用增強所致。

　　(三)水腫：可為甲低引起粘液性水腫，血管神經(jīng)性水腫，或低蛋白血癥，營養(yǎng)不良性水腫。

　　(四)免疫功能減退：易并發(fā)感染和腫瘤。

　　七、卵巢切除后10～15年心血管疾病發(fā)生率明顯升高：如45～55歲心血管疾病性比例，女∶男=4.29∶2.29;冠心病3.78∶2.73;腦血管病3.89∶0.32，女性明顯高于同齡男性，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率則為同齡男性4倍(玉田太郎1982)，自然絕經(jīng)者，從65歲發(fā)生率兩性無明顯差異，小于40歲絕經(jīng)者，冠心病發(fā)生時間提前，且發(fā)生率高于同齡未絕經(jīng)者2.4倍。

　　八、絕經(jīng)前卵巢切除與更年期綜合征：絕經(jīng)前婦女切除雙側(cè)卵巢越早，卵巢脫落癥狀出現(xiàn)的時間早而頻率高，且癥狀明顯，<25歲卵巢切除者，術(shù)后1～6周即出現(xiàn)雌素缺乏癥狀，發(fā)生率76%，≥40歲切除者6～18月才出現(xiàn)癥狀。

　　保留一側(cè)卵巢繼發(fā)良性腫瘤機率13.7%，惡性腫瘤8.2%，平均見于術(shù)后5.8年。

　　絕經(jīng)后婦女切除卵巢后血漿T，A，E也降低，但引起的激素脫落癥狀則不明顯，基于以上分析無論絕經(jīng)前抑或絕經(jīng)后婦女，良性病變卵巢去留問題應(yīng)取慎重態(tài)度。

　　一、病史：仔細詢問月經(jīng)史，婚育史，絕經(jīng)年齡，卵巢和子宮切除時間，有無絕經(jīng)后流血既往史和家族史(心血管疾病，糖尿病，腫瘤)以及診療史(激素和藥物)。

　　二、查體：全身查體，注意有無心血管，肝腎疾病，肥胖，水腫，營養(yǎng)不良疾病及精神—神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，婦科查體應(yīng)常規(guī)作宮頸細胞學(xué)檢查，并注意有無性器官炎癥，腫瘤，有絕經(jīng)后流血者，應(yīng)作分段診刮和內(nèi)膜病檢，細胞學(xué)異常者，應(yīng)作宮頸多點活檢和頸管搔刮，卵巢增大者，應(yīng)注意排除腫瘤，乳房常規(guī)檢查。

　　三、特殊檢查有指征時實行。

　　(一)激素測定：包括HPO軸，腎上腺軸，甲狀腺軸，胰腺功能的激素測定。

　　(二)血化學(xué)：包括血鈣，磷，血糖，血脂，BUN，肝腎功能，尿糖，尿蛋白，Ca++/C，羥脯氨酸/C比值。

　　(三)醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查：重點是確診骨質(zhì)疏松癥，包括骨密度，骨皮質(zhì)厚度單/多束光吸收測量，中子活性測定，CT和MRI檢查。

　　更年期是許多器質(zhì)性疾病的好發(fā)年齡階段，一些更年期綜合征的癥狀也常常是某些器質(zhì)性疾病的先兆癥狀，因此，認真地進行鑒別診斷是十分重要的。

　　鑒別診斷

　　(1)冠心?。焊昶诰C合征由于植物神經(jīng)功能紊亂，使血管舒縮功能失調(diào)也會出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，心悸等酷似冠心病心絞痛的癥狀，但根據(jù)以下方面不難鑒別：

　?、傩慕g痛的特點是胸前下段或心前區(qū)突發(fā)的壓榨性或窒息性疼痛，且向左臂放射，持續(xù)時間很少超過10～15分鐘，口服硝酸甘油后1～2分鐘內(nèi)疼痛可緩解或消失，更年期綜合征心前區(qū)疼痛是持續(xù)性鈍痛，口服硝酸甘油后疼痛不能緩解;

　?、谛慕g痛與體力活動和情緒激動有關(guān)，而更年期綜合征與體力活動無關(guān)，僅與情緒，精神有關(guān)。

　?、坌碾妶D檢查，冠心病多有改變，更年期綜合征無變化。

　　(2)高血壓病：更年期綜合征出現(xiàn)血壓升高者為數(shù)不少，但與高血壓病不同，其主要鑒別點在于：

　　①高血壓病血壓升高呈持續(xù)性，收縮壓，舒張壓都超過正常水平;更年期綜合征僅收縮壓升高，舒張壓正常，一天中波動較大，睡眠后血壓往往降至正常范圍。

　?、诟哐獕翰〕０橛蓄^暈，頭痛，心悸等心血管癥狀;而更年期綜合征則伴有陣熱潮紅，多汗等植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。

　?、鄹哐獕翰〕Ｓ心懝檀忌?，眼底或心電圖改變;更年期綜合征則有雌激素(或睪酮)水平下降，眼底血管及心電圖多無變化。

　　(3)食管癌：有些更年期綜合征的病人常常感到咽喉部有異物感，吞之不下，吐之不出，但不影響吞咽，雖經(jīng)各種檢查也找不到器質(zhì)性病變，這種現(xiàn)象是由于內(nèi)分泌功能紊亂，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制失調(diào)，造成植物神經(jīng)功能紊亂而引起的咽部或食管上段肌肉異常收縮，此時應(yīng)與食管癌相鑒別，食管癌的癥狀是進行性吞咽困難，病人多有進行性消瘦，食管鋇餐X光檢查，纖維食管鏡或食管拉網(wǎng)檢查等可發(fā)現(xiàn)病理改變。

　　(4)宮頸及子宮腫瘤：女性更年期綜合征多發(fā)生于絕經(jīng)前期，此時又是宮頸癌和子宮肌瘤好發(fā)年齡，因此也應(yīng)注意鑒別，只要定期做婦科檢查，必要時做宮頸刮片活檢和子宮內(nèi)膜活檢不難排除。

　　以上是常見的容易誤診的疾病，還有許多疾病如老年性精神病，神經(jīng)官能癥等不一一贅述，特別應(yīng)該指出的是，更年期綜合征往往與上述疾病同時存在，或開始是更年期綜合征，以后又罹患了器質(zhì)性疾病，對這些情況要高度警惕，定期全面檢查是非常必要的。

　　更年期綜合征西醫(yī)治療方法

　　一、性激素療法即雌/孕激素替代治療。

　　(一)指征：血管舒縮綜合征、骨質(zhì)疏松癥、萎縮性陰道炎、早絕經(jīng)、復(fù)發(fā)或頑固性尿道―膀胱炎;脂蛋白血癥(Lipoproteinaemia)。

　　(二)禁忌癥：栓塞病史、慢性肝腎功能不全、性激素依賴性腫瘤(子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、乳房癌、卵巢癌)、吡咯紫質(zhì)沉著癥(prophyria)、嚴重高血壓、糖尿病、嚴重靜脈曲張、嗜煙、不能堅持長期隨診者。

　　(三)方法：推薦口服用藥，摒棄皮下埋植和肌注。局部用藥僅限于老年性陰道炎，且不宜長期應(yīng)用。

　　1.雌―孕激素周期療法：為規(guī)范的替代治療。聯(lián)結(jié)雌激素0.625mg/d×25天(或相當于該劑量其他雌激素)于第十六～二十五天輔加分泌化劑量孕激素共10天。3～6周期為1療程。凡有周期性撤血者，應(yīng)繼續(xù)輔加孕激素。若連續(xù)3個周期無撤血者，可停用孕激素。

　　2.單純雌激素周期療法：即以替代劑量雌激素每月服用25天。僅限于已行子宮切除而更年期癥狀明顯者。未行子宮切除而孕酮撤血陰性者，雖也可試用單純雌激素療法，但每隔2～3月必行孕酮撤血1次。凡撤血陽性者，應(yīng)改為雌―孕激素周期療法。若連續(xù)3次孕酮撤血陰性者，可繼續(xù)單純雌素周期療法，但原則不超過3～6周期。

　　3.尼爾雌醇(Nylestriol)療法：適合于所有更年期婦女。5mg，口服1月1次。待癥狀改善后改1～2mg每月1～2次，總有效率75.8～98.4%。優(yōu)點是：簡單、長效、內(nèi)膜刺激小。老年陰道炎、尿道炎癥狀改善明顯。

　　4.雌―雄激素療法：適用于伴乳痛、性功能減退婦女。雌素配伍甲基睪丸素5～10mg/d。含化。且有遏制雌素促內(nèi)膜增生過長之作用。

　　(四)療效

　　1.雌―孕激素治療，可顯著地改善精神―軀體癥狀。總有效率84～97%。遏制潮紅有效率：單―雌激素96%，雌―孕激素95%，雌―雄激素 91%，單―孕激素≥56%。頭痛緩解率：雌激素或雌―雄激素93%。

　　2.雌激素治療明顯改善骨質(zhì)疏松癥：使其骨折率從50～70%降至3%。而雄激素或同化類固醇治療骨折率仍為40%。然停用雌素治療后，骨折率復(fù)又升至 25%。雌素治療期間尿Ca++/C和羥脯氨酸/C比值下降，輔以孕激素后比值進一步下降，說明雌―孕激素療法之重要性。

　　3.雌―孕激素周期治療：97%婦女出現(xiàn)周期性出血并可持續(xù)至60歲。60～65歲接受治療者，仍有60%出現(xiàn)撤血，但經(jīng)量日趨減少。也有堅持17年治療撤血仍為正常者。

　　(五)副反應(yīng)：胃腸道副反應(yīng)與雌激素劑量和劑型有關(guān)。但婦女耐受性良好。為減少副反應(yīng)，應(yīng)遵循個體化原則，采用最小有效劑量，俟癥狀體征緩解后減量或停藥。

　　(六)臨測和隨診：重點是防止子宮內(nèi)膜增生過長和癌變、乳腺增生反應(yīng)和全身代謝異常變化。凡接受性激素替代治療者，應(yīng)每3個月門診復(fù)查或信訪1次。6個月1次婦科檢查，以及必要時的超聲和內(nèi)膜活檢。乳房檢查注意有無小葉增生或腫塊，并注意心、肝、膽、血液功能的監(jiān)測。

　　二、藥物療法

　　包括：α2受體激動劑、β腎上腺素能阻斷劑、鎮(zhèn)靜―抗焦慮劑和抗抑郁劑等。

　　可樂定(clonidine)，系咪唑啉(lmidazoline)衍生物、α2受體激動劑、中樞性抗高血壓藥，并較好地遏制潮紅發(fā)作，尤對夜間發(fā)作、褥汗失眠為佳。最初劑量0.075mg×3/d，可逐漸增大劑量至0.45～0.9mg/d。副反應(yīng)為頭暈、嗜睡和口干。

　　β-腎上腺素能阻斷劑，如柳氨芐心定，可緩解心悸。鎮(zhèn)靜藥如安定、苯巴比妥，以及抗抑郁藥如丙咪嗪、多慮平僅在精神―神經(jīng)癥狀明顯時應(yīng)用。

　　鈣劑、維生素D、降鈣素(calcitonin)和氟化物配伍性激素，可有效地遏制骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展并降低骨折率。

　　心理精神治療：更年期婦女心身保健是全社會的任務(wù)。應(yīng)加強社會衛(wèi)生宣教和保健措施，開設(shè)保健咨詢門診，定期查體，積極防治更年期易患的心身疾病，早期診治心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)分泌代謝疾病和腫瘤。組織更年期婦女自我保健，以降低更年期綜合征發(fā)生率。

　　其他治療：經(jīng)顱微電流刺激療法是一種與傳統(tǒng)藥物治療、心理治療完全不同的治療方法，是通過低強度微量電流刺激大腦，改變患者大腦異常的腦電波，促使大腦分泌一系列與更年期失眠、焦慮等疾病存在密切聯(lián)系的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，以此實現(xiàn)對這些疾病的治療。

　　更年期綜合征中醫(yī)治療方法

　　在中醫(yī)治療辨癥分型上可分

　　腎陰虛型：其證候特點在婦科上可見經(jīng)期遲來、量少、或不來，同時可見陰道干澀、房事疼痛不快、帶下亦少，全身癥狀可見頭昏耳鳴、失眠多夢、發(fā)熱汗出、心煩不安、腰膝酸軟或皮膚搔癢或蟲爬不適、舌紅苔少、脈細數(shù)。治療當以資腎養(yǎng)陰為主，常用方如(知柏地黃丸)、左歸飲等隨癥加減。如因腎陰不足，水火不濟，心火妄動，證見心悸不安，失眠多夢健忘，則宜補心資腎，可用天王補心丹加減方來治療。

　　腎陽虛型：其癥候在婦科特點上可見月經(jīng)過多、崩漏或經(jīng)血不來，在全身癥候上可見腰膝酸軟、面目肢體(尤其下肢)浮腫、怕冷、易腹瀉、頻尿或失禁、舌淡苔薄、脈沉細無力。本癥治療原則為溫補腎脾，可用右歸丸加減方治療。

　　陰陽兩虛型：此類病人相當多見，其癥狀表現(xiàn)為上述兩種典型癥候的部份綜合，如時而頭身發(fā)熱、時而畏寒、頭暈耳鳴、腰酸乏力、舌苔薄、脈細。

　　當治以補腎扶陽、滋養(yǎng)沖任。依臨床上陰陽盛衰的輕重，或滋陰為主，加以溫補腎陽，或溫陽為主，佐以養(yǎng)陰，將前述兩種典型癥型的處方用藥加以適當加減應(yīng)用。

　　上述滋陰補陽中藥治療，經(jīng)由研究乃可能經(jīng)由神經(jīng)賀爾蒙的調(diào)節(jié)及自律神經(jīng)血管系統(tǒng)的影響而發(fā)揮療效。對于本癥治療效果良好，部份藥物并可防治骨質(zhì)疏松，然如前所述，影響本病發(fā)病因素復(fù)雜，在處方用藥時，醫(yī)者應(yīng)仔細聆聽病情，此應(yīng)為正確辨癥處方用藥獲得良效的重要根本。

　　常用的中成藥有

　　六味地黃丸、枸菊地黃丸、知柏地黃丸、五子愆宗丸、金匱腎氣丸、天王補心丹、更年安膠囊 -----等等，要在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥。本病屬中醫(yī)慢性調(diào)理病應(yīng)堅持服藥、未可速效。亦可采用食療配合調(diào)理性治療.如(甲魚枸杞湯、桑椹糯米粥、核桃仁粥、羊肉燉栗子)等，根據(jù)不同癥型選用食療處方，以促進腎的陰陽平衡。