發(fā)病原因
結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌，引起人類(lèi)疾病的主要是結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌大小為0.3-0.6um×1-4um，細(xì)小而略彎，兩端略鈍。抗酸染色是其重要特性，臨床上一旦在標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)抗酸染色陽(yáng)性的細(xì)菌絕大多數(shù)代表結(jié)核分枝桿菌,仍需要培養(yǎng)及進(jìn)一步的菌種鑒定。結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，至少需要2-4周才有可見(jiàn)菌落。
結(jié)核菌細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，約占細(xì)胞壁的60%，主要的成分是分枝菌酸和酸化海藻糖。前者是抗酸著色反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ);后者包括海藻糖雙分枝菌酸和硫甘酸，分別具有介導(dǎo)肉芽腫形成和促進(jìn)細(xì)菌在吞噬細(xì)胞內(nèi)存活的作用。細(xì)胞壁中尚含有脂多糖，其中脂阿拉伯甘露聚糖具有廣泛的免疫原性,生長(zhǎng)中的結(jié)核菌能大量產(chǎn)生，是血清學(xué)診斷中應(yīng)用較多的一類(lèi)抗原物質(zhì)。
發(fā)病機(jī)制
結(jié)核菌進(jìn)入人體后被巨噬細(xì)胞吞噬，細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)的存在和長(zhǎng)期存活引發(fā)的宿主免疫反應(yīng)是影響發(fā)病、疾病過(guò)程和轉(zhuǎn)歸的決定用性因素。
(一)結(jié)核分枝桿菌感染的自然史
感染3-8周后結(jié)核菌素(簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)素)皮試轉(zhuǎn)陽(yáng)，95%的免疫機(jī)制正常的健康感染者的原發(fā)綜合征自然消退，成為潛伏感染人群，約5%在日后因潛在感染復(fù)燃而發(fā)病。
(二)結(jié)核菌感染的宿主反應(yīng)及生物學(xué)過(guò)程
結(jié)核菌進(jìn)入人體后宿主對(duì)結(jié)核菌的免疫反應(yīng)在其發(fā)病、臨床過(guò)程和轉(zhuǎn)歸上具有特殊意義。
經(jīng)飛沫吸入的結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬，活化的肺泡巨噬細(xì)胞，形成早期感染病灶。結(jié)核菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)的最初生長(zhǎng)，形成中心呈固態(tài)干酪壞死的結(jié)核灶，能限制結(jié)核菌繼續(xù)復(fù)制。由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)在此期形成。從而對(duì)結(jié)核病的演變、轉(zhuǎn)歸起決定性的影響。
共生期大部分感染者的結(jié)核菌可持續(xù)存活，細(xì)菌和宿主共生，纖維包裹的壞死灶干酪性中央部位被認(rèn)為是細(xì)菌持續(xù)存在的主要場(chǎng)所。
干酪灶中包含具有生長(zhǎng)能力但不繁殖的結(jié)核菌，干酪灶一旦液化便給細(xì)菌提供理想繁殖環(huán)境。
肺結(jié)核：有較密切的結(jié)核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等;呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。
腎結(jié)核：膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。當(dāng)結(jié)核桿菌對(duì)膀胱黏膜造成結(jié)核性炎癥時(shí)，患者開(kāi)始先有尿頻，排尿次數(shù)在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)要排尿數(shù)次，直至可出現(xiàn)類(lèi)似尿失禁現(xiàn)象。75%～80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時(shí)，可出現(xiàn)尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時(shí)在尿道或恥骨上膀胱區(qū)有灼痛感覺(jué)。膀胱病變?nèi)遮厙?yán)重，這些病狀也越顯著。
骨結(jié)核：初期局部疼痛多不明顯，待病變發(fā)展刺激或壓迫其鄰近的神經(jīng)根，如腰椎結(jié)核的出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛;腰椎結(jié)核刺激或壓迫腰叢神經(jīng)引起腰腿痛;單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)疼痛加重，往往這時(shí)才引起病人的注意。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態(tài)，借以起保護(hù)作用。當(dāng)病人體位改變時(shí)，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護(hù)時(shí)，疼痛更加明顯，小兒常表現(xiàn)夜啼等。
診斷要點(diǎn)
結(jié)核病的診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)、痰結(jié)核菌等資料，痰菌陽(yáng)性者需進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，痰菌陰性者需要更多的輔助檢查，CT，纖維支氣管鏡，血清抗體，甚至活體組織檢查，必要時(shí)尚可進(jìn)行診斷性治療。
肺外結(jié)核的診斷
各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)，將夜性滲出液化驗(yàn)等綜合分析做出診斷。結(jié)核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點(diǎn)綜合分析判斷。腸結(jié)核者胃腸X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。骨關(guān)節(jié)及泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。淋巴結(jié)，肝，脾等結(jié)核病依賴(lài)于活體組織病理檢查確診。
鑒別診斷
肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn)與多種非結(jié)核疾病相似，容易誤診，痰菌陽(yáng)性者容易診斷，但需通過(guò)菌種鑒定除外非結(jié)核分枝桿菌肺病，痰菌陰性者需除外肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等疾病。
肺癌： 肺癌多見(jiàn)于中老年，吸煙史多見(jiàn)，常無(wú)明顯的結(jié)核中毒癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛，進(jìn)行性消瘦，X線上結(jié)核病灶多有衛(wèi)星灶及鈣化，肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部CT有助于二者鑒別，必要時(shí)可做纖維支氣管鏡及肺活檢，臨床上難以排除肺癌者必要時(shí)可考慮剖胸探查。
肺炎： 病情進(jìn)展較快的繼發(fā)性肺結(jié)核形成干酪性肺炎易誤診為肺炎球菌所致的大葉性肺炎，肺炎多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴鐵銹色痰，X線病變常局限于單個(gè)肺葉，抗生素治療有效。干酪性肺炎多有結(jié)核中毒癥狀，起病慢，黃色粘液痰，X線病變多位于右上葉，可累及多葉、多段，密度不均，可出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，抗結(jié)核治療有效。
肺膿腫： 肺膿腫的空洞多見(jiàn)肺下葉，膿腫周?chē)难装Y浸潤(rùn)較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平，肺結(jié)核空洞以上葉多見(jiàn)，洞內(nèi)較少有液平。此外肺膿腫起病急驟，高熱，大量膿痰，痰中無(wú)結(jié)核菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增多，抗生素治療有效。
肺結(jié)核
(1)早期治療 ：一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;
(2)聯(lián)用： 根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效;
(3)適量： 根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量;
(4)規(guī)律 ：患者必須嚴(yán)格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;
腎結(jié)核
(1)鏈霉素：對(duì)結(jié)核桿菌有殺菌作用，如同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效。經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴(yán)重可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)前庭支的影響，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥。少數(shù)病例可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。腎功能?chē)?yán)重受損者不宜使用。
(2)異煙肼(INH，雷米封)：對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對(duì)纖維化及干酪化病變亦易滲入透過(guò)，對(duì)結(jié)核病灶有促進(jìn)血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進(jìn)入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時(shí)應(yīng)加服維生素B6，可防止副作用的發(fā)生。服藥時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，造成肝臟損害。
(3)對(duì)氨柳酸(PAS，對(duì)氨水楊酸)：對(duì)結(jié)核桿菌有抑菌作用。此藥單獨(dú)應(yīng)用效果較差，但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢(shì)。本品不宜與利福平合用。
(4)利福平(rifampin，RFP)：為半合成的口服廣譜抗生素，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外旺盛生長(zhǎng)的結(jié)核桿菌有強(qiáng)力殺滅作用，比鏈霉素，對(duì)氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強(qiáng)，對(duì)耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。與其他抗結(jié)核藥物無(wú)交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強(qiáng)作用。副作用很少，偶有消化道反應(yīng)及皮疹。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。
(5)乙胺丁醇(ethambutol，EMB)：對(duì)各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用。腎功能正常者無(wú)蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對(duì)干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色(尤其對(duì)綠色)或有視野縮小等，嚴(yán)重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復(fù)。毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)。在治療過(guò)程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。
骨結(jié)核
1.服用抗結(jié)核藥，一定要注意按時(shí)、長(zhǎng)期服用，中途不能隨便停藥或減量服用。一般在治療8個(gè)月后可以開(kāi)始復(fù)查，不過(guò)早一些也可以。但要注意，結(jié)核病人的復(fù)查都是用X光，對(duì)身體(白細(xì)胞)有害，能不用時(shí)，最好都不要用。
2.肺結(jié)核病人一般(不是對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性的)需治療1年半，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整藥物用量和品種，再鞏固治療半年至一年。直到通過(guò)痰檢不能找到結(jié)核桿菌后才算治愈。
預(yù)防措施
卡介苗接種結(jié)核菌感染主要通過(guò)呼吸道吸入。因此，控制空氣的污染是防止結(jié)核病的關(guān)鍵。主要采取下列措施預(yù)防：
一、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣
結(jié)核病患者咳嗽時(shí)應(yīng)該以手帕掩口，最好將痰液吐在紙上然后燒掉，痰杯應(yīng)浸入2%煤酚皂或1%甲醛溶液中，約兩小時(shí)即可滅菌。結(jié)核菌對(duì)濕熱的抵抗力最差，煮沸15分鐘即可殺滅?；颊叩囊路峙?、被單等經(jīng)煮沸后在洗滌。主要應(yīng)該防止痰液污染，日常消毒采用70%的酒精最為有效，結(jié)核菌接觸15-30秒后即被殺死。牛奶必須經(jīng)過(guò)低溫滅菌才可引用。
1、做一次徹底的消毒。根據(jù)結(jié)核桿菌耐寒冷、耐干熱、但不耐濕熱的特點(diǎn)，將患者使用過(guò)的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘;對(duì)書(shū)籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品，可在陽(yáng)光下曝曬4～6小時(shí)，或用紫外線燈消毒兩小時(shí)。此外，也可用來(lái)蘇水等消毒液消毒。對(duì)患者居住的房間，可用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒。
2、定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、保持室內(nèi)空氣新鮮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每十分鐘通風(fēng)換氣一次，4～5次后可以吹掉空氣中99%的結(jié)核桿菌。
3、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如實(shí)行分食制、洗漱用具專(zhuān)人專(zhuān)用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。
二、定期的肺部健康檢查
定期的肺部健康檢查可以發(fā)現(xiàn)早期病例，以便及時(shí)治療，防止播散。健康檢查應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病疫情1-2年進(jìn)行一次。在農(nóng)村還應(yīng)根據(jù)個(gè)人病史、痰液檢查情況及自覺(jué)體征等配合肺部檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療。
三、卡介苗接種
卡介苗是牛型結(jié)核菌在特種(含牛膽汁)培養(yǎng)基中多代移種后，成對(duì)人體無(wú)害而能產(chǎn)生免疫力的活菌苗。為正確查明是否需要接種，一般均在接種前做結(jié)素試驗(yàn)，陰性反應(yīng)者才接種。但過(guò)敏反應(yīng)對(duì)身體并無(wú)多大影響，在結(jié)核病感染率很低的地區(qū)，可以免做結(jié)核菌素試驗(yàn)而直接接種卡介苗。接種6-8周后結(jié)素試驗(yàn)抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)性，則表示人體已經(jīng)產(chǎn)生免疫力;如試驗(yàn)仍為陰性，則表示接種沒(méi)有成功，需要再次接種。
實(shí)驗(yàn)室檢查
一 結(jié)核菌檢查 是確診肺結(jié)核最特異的方法。
1. 痰涂片： 痰涂片抗酸染色快速簡(jiǎn)便，一般涂片陽(yáng)性肺結(jié)核診斷可基本確立。但隨著我國(guó)非結(jié)核分枝桿菌病發(fā)病率的增加，需排除。
2. 結(jié)核菌培養(yǎng)： 除了能了解結(jié)核菌有無(wú)生長(zhǎng)繁殖能力以外，尚可用作藥物敏感試驗(yàn)及菌型鑒定，結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基一般需要4-8周才能報(bào)告。培養(yǎng)雖費(fèi)時(shí)，但精確可靠，培養(yǎng)的菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)對(duì)復(fù)治結(jié)核病或者懷疑有耐藥的的結(jié)核病尤為重要。
3. 結(jié)核菌基因檢測(cè)及鑒定： 應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)使所含微量的DNA得到擴(kuò)增，該方法快速簡(jiǎn)便，并可鑒定菌型。
影像學(xué)檢查
胸部X線及胸CT對(duì)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶的部位、范圍、性質(zhì)有無(wú)空洞非常重要，尤其是胸CT對(duì)發(fā)現(xiàn)微小病灶或隱蔽性的病變有重要意義。同時(shí)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中了解病灶的恢復(fù)情況。
結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)，我國(guó)從人型結(jié)核菌制成PPD(PPD-C)及從卡介苗制成的BCG-PPD，純度均較好，已廣泛應(yīng)用于臨床，皮內(nèi)注射0.1ml(5IU),72小時(shí)觀察硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽(yáng)性,如果直徑≥20mm，或局部出現(xiàn)水泡或壞死者為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)常表示活動(dòng)性結(jié)核病。
其他檢查
嚴(yán)重的結(jié)核病患者可伴有貧血，重癥結(jié)核病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或類(lèi)白血病反應(yīng)。血沉增快常見(jiàn)于活動(dòng)性結(jié)核病，但無(wú)診斷價(jià)值。對(duì)于痰菌陰性的患者，血清中的特異性抗體具有輔助診斷價(jià)值。纖維支氣管鏡對(duì)于發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核、吸取分泌物、或做病原菌或脫落細(xì)胞檢查及活體組織檢查有重要意義。
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