骨質(zhì)疏松

　　骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細結構破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折的危險性大為增加，即使是輕微的創(chuàng)傷或無外傷的情況下也容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病。在骨折發(fā)生之前，通常無特殊臨床表現(xiàn)。該病女性多于男性，常見于絕經(jīng)后婦女和老年人。

宜吃1、多吃富含鈣的食物；2、多吃富含維生素D的食物；3、含微量元素鋅、銅的食物。

忌吃1、忌食刺激性食物；2、不能長期飲濃茶；3、忌食過咸、過甜之物。

　　內(nèi)分泌因素(30%)

　　女性病人由于雌激素缺乏造成骨質(zhì)疏松，男性則為性功能減退所致睪酮水平下降引起的，骨質(zhì)疏松癥在絕經(jīng)后婦女特別多見，卵巢早衰則使骨質(zhì)疏松提前出現(xiàn)，提示雌激素減少是發(fā)生骨質(zhì)疏松重要因素，絕經(jīng)后5年內(nèi)會有一突然顯著的骨量丟失加速階段，每年骨量丟失2%～5%是常見的，約20%～30%的絕經(jīng)早期婦女骨量丟失>3%/年，稱為快速骨量丟失者，而70%～80%婦女骨量丟失<3%/年，稱為正常骨量丟失者，瘦型婦女較胖型婦女容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥并易骨折，這是后者脂肪組織中雄激素轉換為雌激素的結果，與年齡相仿的正常婦女相比，骨質(zhì)疏松癥患者血雌激素水平未見有明顯差異，說明雌激素減少并非是引起骨質(zhì)疏松的惟一因素。

　　遺傳因素骨質(zhì)疏松(30%)

　　骨質(zhì)疏松癥以白人尤其是北歐人種多見，其次為亞洲人，而黑人少見，骨密度為診斷骨質(zhì)疏松癥的重要指標，骨密度值主要決定于遺傳因素，其次受環(huán)境因素的影響，有報道青年雙卵孿生子之間的骨密度差異是單卵孿生子之間差異的4倍;而在成年雙卵孿生子之間骨密度差異是單卵孿生子的19倍，近期研究指出，骨密度與維生素D受體基因型的多態(tài)性密切相關，1994年Morrison等報道維生素D受體基因型可以預測骨密度的不同，可占整個遺傳影響的75%，經(jīng)過對各種環(huán)境因素調(diào)整后，bb基因型者的骨密度可較BB基因型高出15%左右，在椎體骨折的發(fā)生率方面，bb基因型者可比BB型晚10年左右，而在髖部骨折的發(fā)生率上，bb基因行者僅為BB型的1/4，此項研究結果初步顯示在各人種和各國家間存在很大的差異，最終結果仍有待進一步深入研究，其他如膠原基因和雌激素受體基因等與骨質(zhì)疏松的關系的研究也有報道，但目前尚無肯定結論。

　　營養(yǎng)因素(15%)

　　已經(jīng)經(jīng)發(fā)現(xiàn)青少年時鈣的攝入與成年時的骨量峰直接相關，鈣的缺乏導致PTH分泌和骨吸收增加，低鈣飲食者易發(fā)生骨質(zhì)疏松，維生素D的缺乏導致骨基質(zhì)的礦化受損，可出現(xiàn)骨質(zhì)軟化癥，長期蛋白質(zhì)缺乏造成骨機制蛋白合成不足，導致新骨生成落后，如同時有鈣缺乏，骨質(zhì)疏松則加快出現(xiàn)，維生素C是骨基質(zhì)羥脯氨酸合成中不可缺少的，能保持骨基質(zhì)的正常生長和維持骨細胞產(chǎn)生足量的堿性磷酸酶，如缺乏維生素C則可使骨基質(zhì)合成減少。

　　廢用因素(10%)

　　肌肉對骨組織產(chǎn)生機械力的影響，肌肉發(fā)達骨骼強壯，則骨密度值高，由于老年人活動減少，使肌肉強度減弱，機械刺激少，骨量減少，同時肌肉強度的減弱和協(xié)調(diào)障礙使老年人較易摔跤，伴有骨量減少時則易發(fā)生骨折，老年人患有腦卒中等疾病后長期臥床不活動，因廢用因素導致骨量丟失，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

　　(一)疼痛：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥癥，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%，疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立，久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰，肌肉運動，咳嗽，大便用力時加重，一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛，老年骨質(zhì)疏松癥時，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰疹肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛，新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛，若壓迫相應的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛，雙下肢感覺運動障礙，肋間神經(jīng)痛，胸骨后疼痛類似心絞痛，也可出現(xiàn)上腹痛類似急腹癥，若壓迫脊髓，馬尾還中影響膀胱，直腸功能。

　　(二)身長縮短：駝背，多在疼痛后出現(xiàn)，脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11，12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關節(jié)攣拘顯著，每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。

　　(三)骨折：這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥。

　　(四)呼吸功能下降：胸，腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶，氣短，呼吸困難等癥狀。

　　(五)骨密度測量。

　　1.應盡早著手治療理由是完全和部分消失的骨單位(皮質(zhì)骨的直徑0.2mm的柱形骨單位和骨小梁)不能再生，但是變細的骨單位，經(jīng)過治療可以恢復原狀。因此，逆轉已經(jīng)消失的骨單位(形成骨質(zhì)疏松癥)是不可能的，而早期干預能夠預防大多數(shù)人的骨質(zhì)疏松癥。女性的圍絕經(jīng)期(45歲)就應該開始治療。男性往往可以遲10 年。

　　2.不應該忽略存在特定病因的治療，尤其不應該忽略原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重迭存在。

　　3.緩解疼痛的治療措施應合理選擇椎體壓縮骨折的急性期，緩解疼痛的方法有：止痛藥、肌肉松弛劑、熱療、按摩和休息。骨質(zhì)疏松性骨折或畸形所致痛苦，可以經(jīng)特殊設計的體育治療而得到緩解，某些病人可以穿戴保護性胸衣或背部支架。鍛煉腹肌和背肌的運動對于多數(shù)病人有益。

　　止痛藥有引起老年人胃出血的可能。因此，盡可能選擇吲哚美辛(消炎痛)栓劑(肛門塞入)和雙氯芬酸乳膠劑(外搽)。

　　4.應重視基礎治療的有效性、安全性、可行性和經(jīng)濟性，如運動、飲牛奶、曬太陽，小心預防跌倒。

　　5.鈣劑、維生素D 和骨吸收抑制藥等3 大類藥，已經(jīng)被FDA 批準后全世界廣泛應用。對于比較嚴重的病例，不應該忽略這3 種藥聯(lián)合應用的必要性和安全性。鈣劑提供骨形成的原料，維生素D 促進腸道鈣的吸收和抑制骨鈣的流失，骨吸收抑制藥能夠抑制絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥的過快的骨吸收速度。叁者聯(lián)合應用時作用相互協(xié)調(diào)，比喻為“海陸空聯(lián)合作戰(zhàn)”。

　　6.不宜聯(lián)合應用2 種或更多種骨吸收抑制藥骨吸收抑制藥包括雌激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雙磷酸鹽、降鈣素等4 類，常常單獨或輪流應用;但是聯(lián)合2種或多種，而且足量應用時(例如：充足劑量的女性激素替代的同時，應用阿侖膦酸鈉(福善美)每天10mg 的劑量)，盡管骨密度的增加更加有效，但是尚不了解對于“骨微結構”、“骨脆性”、“骨折發(fā)病率”的影響。

　　骨質(zhì)疏松癥給患者生活帶來極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強調(diào)落實三級預防：

　　一級預防：應從兒童，青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含Ca，P高的食品，如魚，蝦，蝦皮，海帶，牛奶(250ml含Ca300mg)，乳制品，骨頭湯，雞蛋，豆類，精雜糧，芝麻，瓜子，綠葉蔬菜等，盡量擺脫“危險因子”，堅持科學的生活方式，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙，不飲酒，少喝咖啡，濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，晚婚，少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施，加強骨質(zhì)疏松的基礎研究，對有遺傳基因的高危人群，重點隨訪，早期防治。

　　二級預防：人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進行，此時期應每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應及早采取防治對策，近年來歐美各國多數(shù)學者主張在婦女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長期雌激素替代治療，同時堅持長期預防性補鈣，以安全，有效地預防骨質(zhì)疏松，日本則多主張用活性VitD(羅鈣全)及鈣預防骨質(zhì)疏松癥，注意積極治療與骨質(zhì)疏松癥有關的疾病，如糖尿病，類風濕性關節(jié)炎，脂肪瀉，慢性腎炎，甲旁亢/甲亢，骨轉移癌，慢性肝炎，肝硬化等。

　　三級預防：對退行性骨質(zhì)疏松癥患者應積極進行抑制骨吸收(雌激素，CT，Ca)，促進骨形成(活性Vit D)的藥物治療，還應加強防摔，防碰，防絆，防顛等措施，對中老年骨折患者應積極手術，實行堅強內(nèi)固定，早期活動，體療，理療心理，營養(yǎng)，補鈣，止痛，促進骨生長，遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。

　　實驗室檢查

　　1.生化檢查血清鈣、磷、ALP 及羥脯(賴)氨酸多正常。

　　2.并發(fā)骨折時可有血鈣降低及血磷升高，部分病人尿鈣排出增多。血PTH、維生素D、cAMP 等一般正常。

　　3.代謝平衡試驗顯示負鈣，負鎂及負磷平衡，但導致負平衡的原因可能是腸吸收減少或尿排泄增多，或兩者兼有。

　　4.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者有原發(fā)病的生化異常。

　　輔助檢查

　　1.X 線檢查骨質(zhì)疏松在X 線片上，其基本改變是骨小梁數(shù)目減少、變細和骨皮質(zhì)變薄。纖細的骨小梁清晰可見，此與骨質(zhì)軟化所致的粗糙而模糊的骨小梁形態(tài)截然不同，顱骨變薄，出現(xiàn)多發(fā)性斑點狀透亮區(qū)，鞍背和鞍底變薄，頜骨牙硬板致密線的密度下降或消失，脊柱的椎體骨密度降低，出現(xiàn)雙凹變形，椎間隙增寬，椎體前緣扁平，呈楔形(椎體壓縮性骨折);四肢長骨的生長障礙線明顯。骨質(zhì)疏松易伴發(fā)骨折和骨畸形，如股骨頸骨折、肋骨、骨盆骨折與畸形等。處于生長發(fā)育期的骨質(zhì)疏松患者可出現(xiàn)干骺端的寬闊鈣化帶、角征和骨刺。

　　2.骨質(zhì)疏松指數(shù)測量可確定有無骨質(zhì)疏松及其程度。但其敏感性較差。難以發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)疏松患者。

　　3.骨密度測量

　　(1)單光子吸收骨密度測量：單光子吸收法骨密度測量值不僅能反映掃描處的骨礦物含量，還可間接了解全身骨骼的骨密度和重量。優(yōu)點是病人無痛苦，接受的放射量很低，簡單易行，成本低廉，并可多次重復。其敏感度為1%～3%，測定值變異系數(shù)為1%～2%。

　　單光子吸收法骨密度測量主要反映的是皮質(zhì)骨的變化，對于脊椎骨、骨小梁的改變反映較差，即使采用小梁較豐富的跟骨作為測量部位，亦難以了解脊椎骨小梁的變化。

　　(2)雙光子吸收法骨密度測量：雙光子吸收掃描采用153Gd 裝在2 個部位，測定股骨頸及脊椎骨的BMC。由于骨質(zhì)疏松首先發(fā)生在小粱骨，所以與單光子吸收法比較，能更早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

　　(3)CT 骨密度測量：目前，主要有2 種CT 骨密度測量方法，即單能量CT 骨密度測量(SEQCT)和雙能量CT 骨密度測量(DEQCT)。本法主要用于脊椎骨的骨密度測定，可直接顯示脊椎骨的橫斷面圖像。DEQCT 的準確性高于SE-QCT，而后者的精確性較前者為高。

　　(4)雙能X 線吸收測量：雙能X 線吸收法(DXA)是目前測量骨礦密度(BMD)和骨礦含量(BMC)的最常用方法，具有自動化程度高，放射線輻射量低，掃描時間短，準確度和精密度高等優(yōu)點。