骨質(zhì)疏松

　　骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折的危險(xiǎn)性大為增加，即使是輕微的創(chuàng)傷或無(wú)外傷的情況下也容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病。在骨折發(fā)生之前，通常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。該病女性多于男性，常見于絕經(jīng)后婦女和老年人。

宜吃1、多吃富含鈣的食物；2、多吃富含維生素D的食物；3、含微量元素鋅、銅的食物。

忌吃1、忌食刺激性食物；2、不能長(zhǎng)期飲濃茶；3、忌食過咸、過甜之物。

　　內(nèi)分泌因素(30%)

　　女性病人由于雌激素缺乏造成骨質(zhì)疏松，男性則為性功能減退所致睪酮水平下降引起的，骨質(zhì)疏松癥在絕經(jīng)后婦女特別多見，卵巢早衰則使骨質(zhì)疏松提前出現(xiàn)，提示雌激素減少是發(fā)生骨質(zhì)疏松重要因素，絕經(jīng)后5年內(nèi)會(huì)有一突然顯著的骨量丟失加速階段，每年骨量丟失2%～5%是常見的，約20%～30%的絕經(jīng)早期婦女骨量丟失>3%/年，稱為快速骨量丟失者，而70%～80%婦女骨量丟失<3%/年，稱為正常骨量丟失者，瘦型婦女較胖型婦女容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥并易骨折，這是后者脂肪組織中雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素的結(jié)果，與年齡相仿的正常婦女相比，骨質(zhì)疏松癥患者血雌激素水平未見有明顯差異，說(shuō)明雌激素減少并非是引起骨質(zhì)疏松的惟一因素。

　　遺傳因素骨質(zhì)疏松(30%)

　　骨質(zhì)疏松癥以白人尤其是北歐人種多見，其次為亞洲人，而黑人少見，骨密度為診斷骨質(zhì)疏松癥的重要指標(biāo)，骨密度值主要決定于遺傳因素，其次受環(huán)境因素的影響，有報(bào)道青年雙卵孿生子之間的骨密度差異是單卵孿生子之間差異的4倍;而在成年雙卵孿生子之間骨密度差異是單卵孿生子的19倍，近期研究指出，骨密度與維生素D受體基因型的多態(tài)性密切相關(guān)，1994年Morrison等報(bào)道維生素D受體基因型可以預(yù)測(cè)骨密度的不同，可占整個(gè)遺傳影響的75%，經(jīng)過對(duì)各種環(huán)境因素調(diào)整后，bb基因型者的骨密度可較BB基因型高出15%左右，在椎體骨折的發(fā)生率方面，bb基因型者可比BB型晚10年左右，而在髖部骨折的發(fā)生率上，bb基因行者僅為BB型的1/4，此項(xiàng)研究結(jié)果初步顯示在各人種和各國(guó)家間存在很大的差異，最終結(jié)果仍有待進(jìn)一步深入研究，其他如膠原基因和雌激素受體基因等與骨質(zhì)疏松的關(guān)系的研究也有報(bào)道，但目前尚無(wú)肯定結(jié)論。

　　營(yíng)養(yǎng)因素(15%)

　　已經(jīng)經(jīng)發(fā)現(xiàn)青少年時(shí)鈣的攝入與成年時(shí)的骨量峰直接相關(guān)，鈣的缺乏導(dǎo)致PTH分泌和骨吸收增加，低鈣飲食者易發(fā)生骨質(zhì)疏松，維生素D的缺乏導(dǎo)致骨基質(zhì)的礦化受損，可出現(xiàn)骨質(zhì)軟化癥，長(zhǎng)期蛋白質(zhì)缺乏造成骨機(jī)制蛋白合成不足，導(dǎo)致新骨生成落后，如同時(shí)有鈣缺乏，骨質(zhì)疏松則加快出現(xiàn)，維生素C是骨基質(zhì)羥脯氨酸合成中不可缺少的，能保持骨基質(zhì)的正常生長(zhǎng)和維持骨細(xì)胞產(chǎn)生足量的堿性磷酸酶，如缺乏維生素C則可使骨基質(zhì)合成減少。

　　廢用因素(10%)

　　肌肉對(duì)骨組織產(chǎn)生機(jī)械力的影響，肌肉發(fā)達(dá)骨骼強(qiáng)壯，則骨密度值高，由于老年人活動(dòng)減少，使肌肉強(qiáng)度減弱，機(jī)械刺激少，骨量減少，同時(shí)肌肉強(qiáng)度的減弱和協(xié)調(diào)障礙使老年人較易摔跤，伴有骨量減少時(shí)則易發(fā)生骨折，老年人患有腦卒中等疾病后長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)，因廢用因素導(dǎo)致骨量丟失，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

　　(一)疼痛：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥癥，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%，疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立，久坐時(shí)疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來(lái)時(shí)加重，彎腰，肌肉運(yùn)動(dòng)，咳嗽，大便用力時(shí)加重，一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛，老年骨質(zhì)疏松癥時(shí)，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰疹肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛，新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的脊柱棘突可有強(qiáng)烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛，若壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，肋間神經(jīng)痛，胸骨后疼痛類似心絞痛，也可出現(xiàn)上腹痛類似急腹癥，若壓迫脊髓，馬尾還中影響膀胱，直腸功能。

　　(二)身長(zhǎng)縮短：駝背，多在疼痛后出現(xiàn)，脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11，12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著，每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長(zhǎng)平均縮短3-6cm。

　　(三)骨折：這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　(四)呼吸功能下降：胸，腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶，氣短，呼吸困難等癥狀。

　　(五)骨密度測(cè)量。

　　1.應(yīng)盡早著手治療理由是完全和部分消失的骨單位(皮質(zhì)骨的直徑0.2mm的柱形骨單位和骨小梁)不能再生，但是變細(xì)的骨單位，經(jīng)過治療可以恢復(fù)原狀。因此，逆轉(zhuǎn)已經(jīng)消失的骨單位(形成骨質(zhì)疏松癥)是不可能的，而早期干預(yù)能夠預(yù)防大多數(shù)人的骨質(zhì)疏松癥。女性的圍絕經(jīng)期(45歲)就應(yīng)該開始治療。男性往往可以遲10 年。

　　2.不應(yīng)該忽略存在特定病因的治療，尤其不應(yīng)該忽略原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重迭存在。

　　3.緩解疼痛的治療措施應(yīng)合理選擇椎體壓縮骨折的急性期，緩解疼痛的方法有：止痛藥、肌肉松弛劑、熱療、按摩和休息。骨質(zhì)疏松性骨折或畸形所致痛苦，可以經(jīng)特殊設(shè)計(jì)的體育治療而得到緩解，某些病人可以穿戴保護(hù)性胸衣或背部支架。鍛煉腹肌和背肌的運(yùn)動(dòng)對(duì)于多數(shù)病人有益。

　　止痛藥有引起老年人胃出血的可能。因此，盡可能選擇吲哚美辛(消炎痛)栓劑(肛門塞入)和雙氯芬酸乳膠劑(外搽)。

　　4.應(yīng)重視基礎(chǔ)治療的有效性、安全性、可行性和經(jīng)濟(jì)性，如運(yùn)動(dòng)、飲牛奶、曬太陽(yáng)，小心預(yù)防跌倒。

　　5.鈣劑、維生素D 和骨吸收抑制藥等3 大類藥，已經(jīng)被FDA 批準(zhǔn)后全世界廣泛應(yīng)用。對(duì)于比較嚴(yán)重的病例，不應(yīng)該忽略這3 種藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性和安全性。鈣劑提供骨形成的原料，維生素D 促進(jìn)腸道鈣的吸收和抑制骨鈣的流失，骨吸收抑制藥能夠抑制絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥的過快的骨吸收速度。叁者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)作用相互協(xié)調(diào)，比喻為“海陸空聯(lián)合作戰(zhàn)”。

　　6.不宜聯(lián)合應(yīng)用2 種或更多種骨吸收抑制藥骨吸收抑制藥包括雌激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雙磷酸鹽、降鈣素等4 類，常常單獨(dú)或輪流應(yīng)用;但是聯(lián)合2種或多種，而且足量應(yīng)用時(shí)(例如：充足劑量的女性激素替代的同時(shí)，應(yīng)用阿侖膦酸鈉(福善美)每天10mg 的劑量)，盡管骨密度的增加更加有效，但是尚不了解對(duì)于“骨微結(jié)構(gòu)”、“骨脆性”、“骨折發(fā)病率”的影響。

　　骨質(zhì)疏松癥給患者生活帶來(lái)極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強(qiáng)調(diào)落實(shí)三級(jí)預(yù)防：

　　一級(jí)預(yù)防：應(yīng)從兒童，青少年做起，如注意合理膳食營(yíng)養(yǎng)，多食用含Ca，P高的食品，如魚，蝦，蝦皮，海帶，牛奶(250ml含Ca300mg)，乳制品，骨頭湯，雞蛋，豆類，精雜糧，芝麻，瓜子，綠葉蔬菜等，盡量擺脫“危險(xiǎn)因子”，堅(jiān)持科學(xué)的生活方式，如堅(jiān)持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙，不飲酒，少喝咖啡，濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動(dòng)物蛋白也不宜過多，晚婚，少育，哺乳期不宜過長(zhǎng)，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫(kù)，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究，對(duì)有遺傳基因的高危人群，重點(diǎn)隨訪，早期防治。

　　二級(jí)預(yù)防：人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進(jìn)行，此時(shí)期應(yīng)每年進(jìn)行一次骨密度檢查，對(duì)快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對(duì)策，近年來(lái)歐美各國(guó)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趮D女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長(zhǎng)期雌激素替代治療，同時(shí)堅(jiān)持長(zhǎng)期預(yù)防性補(bǔ)鈣，以安全，有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松，日本則多主張用活性VitD(羅鈣全)及鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，注意積極治療與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的疾病，如糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，脂肪瀉，慢性腎炎，甲旁亢/甲亢，骨轉(zhuǎn)移癌，慢性肝炎，肝硬化等。

　　三級(jí)預(yù)防：對(duì)退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進(jìn)行抑制骨吸收(雌激素，CT，Ca)，促進(jìn)骨形成(活性Vit D)的藥物治療，還應(yīng)加強(qiáng)防摔，防碰，防絆，防顛等措施，對(duì)中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實(shí)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)，體療，理療心理，營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)鈣，止痛，促進(jìn)骨生長(zhǎng)，遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.生化檢查血清鈣、磷、ALP 及羥脯(賴)氨酸多正常。

　　2.并發(fā)骨折時(shí)可有血鈣降低及血磷升高，部分病人尿鈣排出增多。血PTH、維生素D、cAMP 等一般正常。

　　3.代謝平衡試驗(yàn)顯示負(fù)鈣，負(fù)鎂及負(fù)磷平衡，但導(dǎo)致負(fù)平衡的原因可能是腸吸收減少或尿排泄增多，或兩者兼有。

　　4.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者有原發(fā)病的生化異常。

　　輔助檢查

　　1.X 線檢查骨質(zhì)疏松在X 線片上，其基本改變是骨小梁數(shù)目減少、變細(xì)和骨皮質(zhì)變薄。纖細(xì)的骨小梁清晰可見，此與骨質(zhì)軟化所致的粗糙而模糊的骨小梁形態(tài)截然不同，顱骨變薄，出現(xiàn)多發(fā)性斑點(diǎn)狀透亮區(qū)，鞍背和鞍底變薄，頜骨牙硬板致密線的密度下降或消失，脊柱的椎體骨密度降低，出現(xiàn)雙凹變形，椎間隙增寬，椎體前緣扁平，呈楔形(椎體壓縮性骨折);四肢長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)障礙線明顯。骨質(zhì)疏松易伴發(fā)骨折和骨畸形，如股骨頸骨折、肋骨、骨盆骨折與畸形等。處于生長(zhǎng)發(fā)育期的骨質(zhì)疏松患者可出現(xiàn)干骺端的寬闊鈣化帶、角征和骨刺。

　　2.骨質(zhì)疏松指數(shù)測(cè)量可確定有無(wú)骨質(zhì)疏松及其程度。但其敏感性較差。難以發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)疏松患者。

　　3.骨密度測(cè)量

　　(1)單光子吸收骨密度測(cè)量：?jiǎn)喂庾游辗ü敲芏葴y(cè)量值不僅能反映掃描處的骨礦物含量，還可間接了解全身骨骼的骨密度和重量。優(yōu)點(diǎn)是病人無(wú)痛苦，接受的放射量很低，簡(jiǎn)單易行，成本低廉，并可多次重復(fù)。其敏感度為1%～3%，測(cè)定值變異系數(shù)為1%～2%。

　　單光子吸收法骨密度測(cè)量主要反映的是皮質(zhì)骨的變化，對(duì)于脊椎骨、骨小梁的改變反映較差，即使采用小梁較豐富的跟骨作為測(cè)量部位，亦難以了解脊椎骨小梁的變化。

　　(2)雙光子吸收法骨密度測(cè)量：雙光子吸收掃描采用153Gd 裝在2 個(gè)部位，測(cè)定股骨頸及脊椎骨的BMC。由于骨質(zhì)疏松首先發(fā)生在小粱骨，所以與單光子吸收法比較，能更早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

　　(3)CT 骨密度測(cè)量：目前，主要有2 種CT 骨密度測(cè)量方法，即單能量CT 骨密度測(cè)量(SEQCT)和雙能量CT 骨密度測(cè)量(DEQCT)。本法主要用于脊椎骨的骨密度測(cè)定，可直接顯示脊椎骨的橫斷面圖像。DEQCT 的準(zhǔn)確性高于SE-QCT，而后者的精確性較前者為高。

　　(4)雙能X 線吸收測(cè)量：雙能X 線吸收法(DXA)是目前測(cè)量骨礦密度(BMD)和骨礦含量(BMC)的最常用方法，具有自動(dòng)化程度高，放射線輻射量低，掃描時(shí)間短，準(zhǔn)確度和精密度高等優(yōu)點(diǎn)。